В 2021 году лидером «народного голосования» во время своего выступления на Секции молодых ученых стала Дарья Румянцева. Ее доклад «Лоскутная транспозиция аппендикулярного отростка при пластике левого мочеточника» получил 4,69 балла из 5 возможных.
100 лет пластики
Предложение использовать петлю тонкой кишки для замещения мочеточника выдвинул в 1894 году Finger, а экспериментально подтвердили в опытах на собаках G.A. D’Urso и A.F. de Fabii в 1900 году. У единственной выжившей собаки, которой операция была выполнена технически корректно, на вскрытии через месяц признаков гидронефроза не было.
И уже в 1906 году голландский хирург J. Schoemaker выполнил кишечную пластику мочеточника восемнадцатилетней девушке, которая до этого в течение пяти лет страдала учащенным болезненным мочеиспусканием, связанным с малой емкостью мочевого пузыря (к моменту операции вместимость его уже не превышала 25 мл, и пациентка с сильными болями мочилась каждые 5–10 минут). В одной из почек был обнаружен гнойный процесс, но и после нефрэктомии симптоматика не улучшилась. Доктор попытался «выключить пузырь», для чего и выполнил уретероилеокутанеостомию, – боли прошли, а надлобковый свищ закрылся. Однако в течение полутора лет пациентка жаловалась на подтекание мочи и раздражение кожи. Тогда доктор иссек мочевой свищ и одновременно увеличил емкость мочевого пузыря за счет этой же тонкокишечной петли. «Все-таки он выполнил операцию, которую можно считать операцией Бриккера, однако из-за того, что имело место частичное замещение мочеточника кишечным сегментом, приоритет закреплен за J. Schoemaker», – говорит проф. К. Б. Комяков, специалист, имеющий в России наибольший опыт кишечной и аппендикулярной пластики мочеточника, автор монографии «Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников» (2015).
В своих лекциях и публикациях эксперт отмечает, что остается спорным вопрос, считать ли первым J. Schoemaker или R. Nissen, который провел илеоуретеропластику по поводу протяженной стриктуры и свища левого мочеточника в 1932 году, но свои данные опубликовал только в 1940-м, убедившись в адекватности отдаленных результатов.
В СССР фундаментальные работы по илеоуретеропластике проводили А. Е. Мельников, М. М. Заевлошина и В. М. Гиньковский. Клинические работы вели украинские хирурги В. С. Карпенко и Ф. А. Клепиков – подробно о вкладе ученых рассказано в журнале «Урология»:
- «Реконструктивные операции у больных с протяженными дефектами тазовых отделов мочеточников»
- «Использование червеобразного отростка в реконструктивной урологии»
В 50–70-е годы А. П. Фрункин и Д. В. Кан выполняли удачные операции по кишечной пластике мочеточника, причем у довольно тяжелых пациентов (один из первых – пятнадцатилетний юноша с двусторонним гидронефрозм), и в 1968 году Д. В. Кан опубликовал монографию, до сих пор остающуюся уникальным общемировым трудом.
«В следующие 30 лет ушедшего столетия появилась лишь одна статья (Н. А. Лопаткин), в которой проанализированы 18 случаев кишечной пластики и 1 случай аппендикулярной пластики», – подчеркивает в своей лекции К. Б. Комяков, отмечая, что работа была заброшена.
Рудимент-медикамент
В настоящее время для восстановления мочеточника существует несколько десятков вариантов восстановительных операций, но наибольшую распространенность приобрели операции с использованием собственных неизмененных тканей мочевых путей, а также операции с применением различных сегментов желудочно-кишечного тракта.
Аппендикулярный отросток – рудимент, эхо эволюции. Но по своим анатомическим характеристикам – почти идеальный материал для пластики мочеточника:
- оптимальный диаметр относительно пораженного мочеточника;
- перистальтика аппендикса имеет наилучшие свойства в сравнении с маточной трубой;
- меньшее всасывание хлорида натрия и мочи за счет небольшой поверхности слизистого слоя аппендикса, в отличие от тонкой кишки.
«Ограничить применение червеобразного отростка может его недостаточная длина, невыгодное с точки зрения васкуляризации отхождение отростка и данные за воспалительный процесс в анамнезе», – отмечает Дарья Румянцева – Если при выделении мезоаппендикса мы понимаем, что лигирование брыжейки может привести к некрозу самого отростка или участка слепой кишки, то отказываемся от данного вида пластики и переходим на кишечную пластику».
Также Дарья Румянцева отметила, что аппендикс является крупным лимфоидным органом, с чем могут быть связаны осложнения: «Однако в нашем накопленном опыте ни в одном случае не было некроза аппендикулярного отростка», – отметила она.
Коллектив ученых из ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» с ноября 2019 по май 2021 года провел 24 лапароскопические операции по интракорпоральному замещению нижней трети дефекта мочеточника слева методом лоскутной транспозиции аппендикулярного отростка на сосудистой ножке.
Ключевой особенностью новой методики является транспозиция аппендикса под брыжейкой сигмовидной кишки, что принципиально отлично от уже представленных вариантов замещения дефекта мочеточника слева, когда под брыжейкой проводится здоровая часть мочеточника.
«Настоящая методика уникальна, и представляемый опыт является наибольшим в Российской Федерации», – говорит Мария Владимировна Беркут.
Результаты работы опубликованы в журнале «Онкоурология»: Левосторонняя аппендикоуретеропластика у пациентов онкологического профиля – Носов А. К., Румянцева Д. И., Мамижев Э. М., Лушина П. А., Щекутеев Н. А., Беркут М. В.
Видеозапись этапов операции и детализированное обсуждение отдельных случаев представлены в докладе Д. И. Румянцевой.
Читайте также на сайте
Мультиплекс: одним срезом шесть маркеров
У больных уротелиальной карциномой при применении современной иммунотерапии объективный ответ достигается менее чем в половине случаев, но выживаемость больных напрямую зависит именно от этого эффекта. При этом регресс, достигнутый при применении иммунотерапии, сохраняется на протяжении длительного времени, в то время как ответы на химиотерапию более часты, но и очень непродолжительны.
Замороженная опухоль
В 1995 году M. Uchida с соавторами сообщили о чрескожной криоаблации у двух пациентов с метастатическим ПКР, которым к тому моменту уже была проведена эмболизация и системная терапия интерферонами. Применение экспериментального метода лечения было обосновано неэффективностью предпринятых попыток лечения. «Криохирургия уже применяется в дерматологии, гинекологии и отоларингологии», – написали авторы статьи, отметив, что весомым препятствием для более широкого применения была навигация.
Регенерация континенции
На протяжении десятилетий в экспериментальных и клинических исследованиях были изучены клетки различного происхождения, включая клетки костного мозга, мезенхимальные стволовые клетки, клетки жировой клетчатки и пуповины. Как отмечает Melissa R. Kaufman, наиболее изученными считаются клетки мышечного происхождения.
22.07.2022