«РПЖ низкого риска прогрессирования: время прекратить называть его раком» – с таким заголовком в апреле 2022 года вышла статья в Journal of clinical oncology (Low-Grade Prostate Cancer: Time to Stop Calling It Cancer).

«РПЖ низкой степени злокачественности клинически ведет себя как предрак, а не как рак», – пишут авторы статьи. Распространенным определением рака является «злокачественная опухоль, (которая) может прорастать и разрушать соседние структуры и распространяться на отдаленные участки». И именно это определение экстраполируется немедицинской общественностью на РПЖ низкого риска.

И хотя РПЖ GS6 соответствует патологическим критериям рака (инвазия в строму), без одновременного наличия заболевания более высокой степени (GS ≥ 7; т. е. группа ISUP ≥ 2), опухоль фактически неспособна прорастать в прилежащие структуры или метастазировать. После радикального лечения такой опухоли пациент практически со 100-процентной вероятностью не будет иметь метастатической болезни и не умрет от рака.

Эксперты отмечают, что слово «рак» вызывает столько беспокойства и страха, что лечение зачастую оказывается чрезмерно агрессивным. Поэтому экспертное сообщество призывает отказаться от слова «рак» применительно к РПЖ низкого риска. В текущем году эксперты ASCO-GU снова подняли вопрос о необходимости переименования.

От него не умирают?

Dr. Scott Eggener отметил, что общественное здравоохранение резко улучшилось бы, если бы РПЖ ISUP I перестали называть раком. Эксперт отметил, что вцелом диагностика, наблюдение и лечение такого заболевания являются чрезвычайно дорогостоящими и без необходимости «мучат» миллионы мужчин по всему миру.

Многие мужчины умирают с РПЖ, но не от РПЖ. И именно это стало обоснованием для введения в практику активного наблюдения, напомнил Dr. Scott Eggener. Теперь же, по его мнению, пришло время и вовсе отказаться от этого ярлыка.

Он отметил, что за прошедшие годы были получены убедительные доказательства того, что заболевание ISUP I не ведет себя как классическая злокачественная опухоль солидных органов:

• лишь 0,28% случаев выходят за пределы капсулы предстательной железы (n = 2500);
• 0% поражают семенные пузырьки (n = 2500);
• 0% метастазов в лимфатические узлы (n = 14 000);
• Риск смерти от РПЖ в течение 15 лет после РПЭ составляет 0% (n = 12 000).

Таким образом, отмечает эксперт, название болезни должно отражать ее клиническое поведение: «Если показатель излечения после лечения рака приближается к 100%, значит существует 100-процентная необходимость переосмысления парадигм диагностики, ведения и номенклатуры», – говорит докладчик.

Тем не менее стоит вспомнить широко известную работу Michael C Haffner с коллегами, результаты которой были опубликованы в статье Tracking the clonal origin of lethal prostate cancer. Тогда ученые показали, что фатальная форма РПЖ развилась из относительно маленького участка опухоли, имевшего оценку по шкале Глисона 6. Признавая значимость описанного кейса, докладчик все-таки отметил, что в истории медицины не зафиксировано ни единого кейса смерти от РПЖ, оцененного по шкале Глисона как «истинная шестерка».

Однако Dr. Martin Gleave приводит другие данные. Ссылаясь на исследования ProtecT и US SEER, он отмечает, что большинство смертей от РПЖ ISUP I происходят через 12–25 лет после установления диагноза. Кроме того, в исследовании ProtecT 51% пациентов, у которых развился мРПЖ, и 46% тех, кто погиб от РПЖ, изначально имели РПЖ ISUP I.

Полузлокачественный рак

Наличие онкологического диагноза имеет множество побочных эффектов, в том числе негативное влияние на личность и представление о себе, а также имеет корреляцию с риском суицида (по данным из Швеции и Соединенных Штатов). Соответственно Dr. Scott Eggener отмечает, что клиническая реальность – это то, что волнует пациентов.

Различие между доброкачественными и злокачественными заболеваниями можно упростить, используя определения Merriam-Webster:

• Доброкачественные заболевания: легкая форма, которая не угрожает здоровью или жизни.
• Злокачественные заболевания: опухоль потенциально неограниченного роста, которая распространяется локально путем инвазии и системно путем метастазирования.

В истории медицины имеются прецеденты, когда ярлык «рак» удалялся с вялотекущих поражений, в частности были реклассифицированы отдельные формы новообразований почки, простаты и мочевого пузыря. В настоящее время, отказавшись от слова «рак», можно перейти к следующим терминам:

1. NLoMP: новообразование с низким злокачественным потенциалом.
2. INeRRT: вялотекущее новообразование, редко требующее лечения.
3. Предраковое поражение предстательной железы.
4. IDLE: вялотекущее поражение эпителиального происхождения.
5. PENIS: эпителиальное новообразование предстательной железы неопределенной значимости.
6. Ацинарное новообразование (предложено патологоанатомами).

Готово ли к отказу от слова «рак» в отношении РПЖ ISUP I профессиональное сообщество? Опрос 1300 специалистов по РПЖ по всему миру показал:

• 39% считают это хорошей идеей,
• 30% уверены в правильности этого решения,
• 31% не согласен с изменением номенклатуры. 

С наибольшим энтузиазмом поддержали отказ от слова «рак» клиницисты (урологи, радиотерапевты, химиотерапевты) моложе 40 лет. С наименьшим энтузиазмом к этой идее отнеслись пожилые клиницисты и патоморфологи.

Мнение скептиков объяснил Dr. Martin Gleave: «Семантика имеет значение. Новообразования могут быть доброкачественными или злокачественными, тогда как рак бывает только злокачественным. Есть некоторые отклонения, когда доброкачественные новообразования могут вести себя агрессивно, а некоторые злокачественные новообразования являются вялотекущими. Но рак остается раком, даже если он имеет вялое течение».

По мнению Dr. Martin Gleave, изменение номенклатуры может иметь негативные последствия. В частности, эксперт отметил, что риск метастазирования низок, но не равен нулю. И в этом контексте любая терминология, намекающая на «полузлокачественность» болезни может сыграть злую шутку как с врачом, так и с самим пациентом.

Не наша проблема?

Независимо от изменений в номенклатуре происходит значительная эволюция в подходах к диагностике заболевания. Большинство экспертов в настоящее время согласны с тем, что целью скрининга является выявление заболевания ≥ GG2. Но кроме того появляются вторичные биомаркеры (например, PHI, 4K, Select MDX, STHLM3), целью применения которых является более прецизионная стратификация рисков.

И основной целью настоящих дебатов является значительное снижение случаев гипердиагностики и чрезмерного лечения, а не истинный вывод РПЖ низкого риска прогрессирования из поля зрения онкоурологов.

Хотя, как и отметили участники дебатов, проблема чрезмерного лечения вялотекущей болезни является в первую очередь проблемой Соединенных Штатов, также имеет место в Швеции, Соединенном Королевстве, Австралии и Канаде, во многих других странах с неопубликованными данными показатели чрезмерного лечения составляют > 90% (например, в Германии, Японии). 

А как вы считаете, коллеги, улучшится ли ситуация в здравоохранении, если мы перестанем называть РПЖ низкого риска прогрессирования раком?

Список литературы

1. Jahn JL, Giovannucci EL, Stampfer MJ. The high prevalence of undiagnosed prostate cancer at autopsy: implications for epidemiology and treatment of prostate cancer in the Prostate-specific Antigen-era. Int J Cancer. 2015;137(12):2795-802.
2. Anderson BB, Oberlin DT, Razmaria AA, et al. Extraprostatic Extension Is Extremely Rare for Contemporary Gleason Score 6 Prostate Cancer. Eur Urol. 2017;72(3):455-60.
3. Ross HM, Kryvenko ON, Cowan JE, et al. Do adenocarcinomas of the prostate with Gleason score (GS) ≤6 have the potential to metastasize to lymph nodes? Am J Surg Pathol. 2012;36(9):1346-52.
4. Eggener SE, Scardino PT, Walsh PC, et al. Predicting 15-year prostate cancer specific mortality after radical prostatectomy. J Urol. 2011;185(3):869-75.
5. Haffner MC, Mosbruger T, Esopi DM, et al. Tracking the clonal origin of lethal prostate cancer. J Clin Invest. 2013;123(11):4918-22.
6. Sauter G, Steurer S, Clauditz TS, et al. Clinical Utility of Quantitative Gleason Grading in Prostate Biopsies and Prostatectomy Specimens. Eur Urol. 2015;69(4):592-8.
7. Saoud R, Woranisarakul V, Paner GP, et al. Physician Perception of Grade Group 1 Prostate Cancer. Eur Urol Focus. 2023;9(6):966-73.
8. Berlin A, Ramotar M, Santiago AT, et al. The influence of the “cancer” label on perceptions and management decisions for low-grade prostate cancer Get access Arrow. J Nat Cancer Inst. 2023;115(11):1364-73.
9. Cooperberg MR, Meeks W, Fang R, et al. Time Trends and Variation in the Use of Active Surveillance for Management of Low-risk Prostate Cancer in the US. JAMA Netw Open. 2023;6(3)”e231439.
10.  Guo Z, Gan S, Li Y, et al. Incidence and risk factors of suicide after a prostate cancer diagnosis: a meta-analysis of observational studies. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2018;21(4):499-508.

26.03.2024