Взросление детской хирургии

С момента первой робот-ассистированной операции, выполненной ребенку, прошло 15 лет, и сейчас развитие хирургии стойко ассоциируется со становлением роботических технологий. Детская роботическая хирургия пока находится в стадии взросления, хотя в урологии роботы применяются гораздо чаще, чем в любой другой педиатрической специальности.

Недетские игрушки

Размер имеет значение — именно так можно охарактеризовать «врожденную» проблему, с которой столкнулись детские хирурги при внедрении в практику технологий роботических операций. С течением времени стало ясно, что первое поколение роботических хирургических платформ не подходит для педиатрии, поскольку изначально разработанные для операций на взрослых роботические инструменты гораздо шире (до 12 мм в диаметре) и длиннее, чем обычные лапароскопические инструменты, применяемые в педиатрии. Результаты опроса хирургов из 14 стран показали, что второй по значимости проблемой после стоимости роботической платформы является неприспособленность роботических инструментов для выполнения операций у детей, а именно для работы в условиях ограниченного пространства (J Pediatr Surg, 2014) .

У детей, по сравнению со взрослыми, площадь передней брюшной стенки и объем свободного пространства в брюшной полости гораздо меньше. Так, если при создании пневмоперитонеума у взрослого пациента создается более 5 л объема свободного пространства, то у детей объем пространства не превышает 1 л, а минимальное расстояние между троакарами не позволяет работать под удобным углом триангуляции и использовать максимальное количество рук робота. В настоящее время отсутствует единая точка зрения в отношении того, с какого возраста детям возможно безопасно и удобно выполнять робот-ассистированные операции и какие параметры следует оценивать, чтобы обоснованно принимать решение о подборе больных на операцию. Эксперты стараются определить эти критерии. Так, Finkelstein J. B. et al. (J Pediatr Urol, 2015) считают, что наименьшая степень «конфликта» инструментов достигается при выполнении операции у детей, у которых расстояние между передними верхними подвздошными остями или между лобковой костью и мечевидным отростком превышает 13 см и 15 см соответственно, что примерно соответствует 6-месячному возрасту.

«Роботы и инновационные технологии, развиваются, как дети: они не могут сразу стать взрослыми и способными на все. Им нужны время и ресурсы для расширения возможностей», — отмечает Peters C. A. в своей статье (Pediatrics, 2009). Сторонники и энтузиасты роботической хирургии не сомневаются, что роль роботических операций будет увеличиваться. Другие же пребывают в ожидании появления большой доказательной базы, чтобы обоснованно принять или отказаться от роботической хирургии. Однако в литературе по робот-ассистированным операциям в педиатрии сравнительные исследования составляют лишь 14 % от общего объема информации (J Pediatr Surg, 2013), а некоторые эксперты вообще считают неправильным сравнивать новый и не до конца освоенный хирургами метод с устоявшейся технологией. При этом нужно понимать, что скорость технического прогресса сейчас превосходит скорость формирования научного обоснования инновационного метода. И, как подметил британский эксперт по фармакоэкономике Martin Buxton, что-то новое успевает устареть прежде, чем его внедрение будет признано возможным. «Нужно стремиться принимать в практику новые технологии, особенно те, которые касаются наиболее распространенных операций. Только это позволит покорить очередную вершину в хирургической детской урологии», — говорит Minki Baek в статье, анализируя свой десятилетний опыт робот-ассистированных операций (Investig Clin Urol, 2017).

Новые разработки

В последние годы ведутся разработки специальных педиатрических платформ для роботической хирургии, однако ближайшие тенденции развития пока противоречивы. Меньший по сравнению со взрослыми пациентами спектр и поток оперативных вмешательств, для которых могут быть использованы роботические платформы, снижает интерес производителей к нише в педиатрической хирургии. Яркий пример такой тенденции — это исчезновение 5-миллиметровых манипуляторов из предлагаемого спектра инструментария у Da Vinci Xi.

«Платформа Da Vinci Xi — это лучший выбор для выполнения урологических операций у детей, но она все еще не зарегистрирована в России, — уточняет профессор Пьер Моно. — Da Vinci Si HD —также достаточно удобная и функциональная система, поскольку она может быть оборудована 5-миллиметровыми инструментами».

Пока из уже доступных и разрабатываемых платформ только две системы имеют манипуляторы диаметром 5 мм. Первая — Avatera (Avatera Medical, Германия), которая все еще находится в стадии сертификации, т.е. не разрешена к клиническому применению.

Помимо этого, в США в 2015 году FDA одобрило клиническое применение системы однопортовой хирургии SurgiBot (Transenterix, США), в которой возможно использовать два 5-миллиметровых манипулятора и 5-миллиметровый гибкий лапароскоп с 3D/HD-визуализацией.

Парадоксальный выбор

В указанном ранее опросе консольных хирургов был вопрос: какие размеры инструментов и камеры для вас наиболее предпочтительны при выполнении робот-ассистированной операции ребенку?

Интересно, что более половины из них предпочли использовать инструменты диаметром 3 мм, а камеру диаметром 5 мм (J Pediatr Surg, 2014), при этом такие размеры инструментария не являются самыми распространенными, а большинство хирургов вообще отказываются использовать в своей практике миниатюрные инструменты. Marcelo Orvieto назвал разочаровывающим свой опыт использования 5-миллиметровых инструментов (BJU Int, 2012). «Змееобразная форма дистального сегмента манипулятора делает ось артикуляции более длинной, что вынуждает дальше отступать от ткани, чтобы полностью использовать потенциал ангуляции инструмента, — пишет он в своей статье. — В условиях уменьшенного объема свободного пространства это вызывает большие трудности, в связи с чем использование стандартных 8-миллиметровых инструментов с технологией EndoWrist® в настоящее время более предпочтительно».

Рис. Особенности роботических операций в педиатрии

Причем интересно то, что эти различия не являются исключительно субъективным восприятием со стороны хирурга. Quentin Ballouhey, попросив две команды хирургов выполнять тренировочные задания в небольшом по объему кубическом симуляторе, выявил, что при использовании 5-миллиметровых инструментов значительно чаще происходят столкновения инструментов и повреждения соседних структур (Surgical Endoscopy, 2017).

В отношении камеры робота da Vinci® большей популярностью также пользуются более широкие лапароскопы диаметром 8,5 мм и 12 мм, так как они, в отличие 5-миллиметрового лапароскопа, позволяют передавать стереоскопическое изображение.

Пожалуй, эти факты снова подчеркивают необходимость совершенствования существующих роботических инструментов, поскольку пока что хирургам приходится делать парадоксальный выбор, отдавая предпочтения массивным инструментам.

Пиелопластика как эталонная операция

Первой робот-ассистированной операцией в детской хирургии была именно роботическая пиелопластика, выполненая в 2002 году. Теперь пиелопластика по Хайнс-Андерсену при обструкции лоханочно-мочеточникового перехода стала самой распространенной операцией в детской урологии, выполняемой в робот-ассистированном варианте, а также единственным вмешательством, в отношении которого накоплен достаточный клинический опыт, демонстрирующий эффективность и безопасность методики. В исследовании Barbosa J. A. et al. (J Pediatr Urol, 2013) при сравнении с открытой пиелопластикой робот-ассистированная операция позволяла чаще и быстрее достигать полной ликвидации гидронефроза. В самом крупном исследовании, включившем 783 пациента из 15 клиник, при сравнении лапароскопической пиелопластики и робот-ассистированной выявлена сопоставимая эффективность операций в ликвидации гидронефроза (99,5 % vs 97,3 %, P = 0,11), но частота интраоперационных и послеоперационных осложнений (7,4 % vs 3,8 %, P = 0,06) была выше после лапароскопических операций (7,4 % vs 3,8 %, P = 0,06 и 7,7 % vs 3,2 %, P = 0,02 соответственно) (J Pediatr Urol, 2016).

Расстановка троакаров при выполнении пиелопластики описывается в двух вариантах: либо все троакары устанавливаются по срединной линии, либо, согласно принципу триангуляции, порт для камеры устанавливается параумбиликально, а порты для инструментов — по срединной линии выше пупка и в нижнем квадранте живота на стороне операции. Также возможна установка дополнительного 5-миллиметрового троакара, однако он используется не у всех детей и не всеми хирургами. «При установке троакаров мы соблюдаем те же принципы, что и в лапароскопической хирургии у взрослых пациентов, — говорит профессор Пьер Моно. — Основное отличие обусловлено более высоким риском повреждения внутренних органов при установке первого троакара, поэтому он всегда устанавливается по открытой методике Хассона. Несомненно, что на этапе освоения детским хирургом робот-ассистированных операций важную роль играет уже имеющийся опыт лапароскопических операций».

Самым распространенным интраоперационным осложнением при выполнении роботической пиелопластики были сложности при установке J-J мочеточникового стента. Интересны и даже немного неожиданны данные исследования Casella D. P. et al. (J Urol, 2013), согласно которым роботическая пиелопластика выполняется быстрее лапароскопической (200 мин vs. 265 мин), а стоимость операции при этом почти не отличается ($15337 vs. $16067).

Эти факты позволили ЕАУ в рекомендациях 2016 года констатировать «одинаково хорошие результаты открытой, лапароскопической или робот-ассистированной пиелопластики при ее выполнении в клиниках с достаточным опытом». Относительно спорным является вопрос: какой опыт считать достаточным? Sorensen M. D. et al. (J Urol, 2011) выявили, что хирургу для достижения плато «кривой обучения» необходимо самостоятельно выполнить 15–20 робот-ассистированных операций.

«Мы наблюдаем важный тренд в развитии педиатрической хирургии — это стремление освоить и интегрировать в практику робот-ассистированные методики всех операций, выполняемых лапароскопически, — подводит итог профессор Пьер Моно. — В первую очередь, это касается объемных реконструктивных операций на органах грудной клетки, брюшной полости и малого таза».

Дальнейший путь внедрения роботических операций в детскую урологию лежит через усовершенствование роботического инструментария, накопление опыта и проведение сравнительных исследований в экспертных центрах, а также широкое внедрение программ тренинга.

Thomas P. Cundy называет существующие роботические технологии «Жестяной Лиззи». Они, по его мнению, «открывают шлюзы для технологических совершенствований» и останутся в памяти как начало детской роботической хирургии.

Уже в недалеком будущем роботическая хирургия сможет раскрыть весь свой потенциал и, возможно, станет основной опцией в лечении многих урологических заболеваний в педиатрии, считает Thomas P. Cundy. И, как в свое время «Жестяная Лиззи» посадила Америку на колеса, так и более доступные и совершенные технологии пересадят детских урологов на роботов.

Подготовил Владислав Бугаёв

Список литературы находится в редакции

24.10.2018