РПЖ: смена догм и парадигм

В 2020 году МЗ РФ утвердил новые клинические рекомендации по раку предстательной железы. На их основе были созданы и внедрены новые стандарты медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы (РПЖ), утвержденные Приказом Минздрава России от 24.11.2020 г. № 1244н. Данные документы действуют уже сейчас и станут обязательными к исполнению с 01.01.2022 г.

В обновленных клинических рекомендациях закреплено несколько ключевых изменений. Одно из самых главных – это значительное сужение роли андрогенной депривационной терапии (АДТ) в монорежиме у пациентов с метастазами. АДТ введена в практику ровно 80 лет назад и до недавнего времени была единственным вариантом лечения пациентов с мРПЖ. В настоящее время ее значение как таковое не снижается – АДТ была и остается основой лекарственной терапии распространенных форм РПЖ. Однако АДТ в режиме монотерапии, согласно действующим рекомендациям, должна использоваться в исключительных ситуациях – она резервирована только для пациентов с мГЧРПЖ с противопоказаниями к проведению комбинированного лечения с антиандрогенами 2-го поколения или химиотерапией.

АДТ в монорежиме также остается для пациентов с локализованными формами РПЖ: она может быть использована в неоадъювантном режиме для пациентов, которым планируется проведение лучевой терапии. «Напомню, она не увеличивает выживаемость, но позволяет улучшить условия проведения лучевой терапии по радикальной программе», – отметила проф. М. И. Волкова. Кроме того, АДТ может быть использована вместе с ДЛТ или проведена в адъювантном режиме у больных высокого риска (6 мес.) и больных с местно-распространенными опухолями (36 мес.).

В рекомендациях отмечено, что максимальная андрогенная блокада (МАБ) с применением нестероидных антиандрогенов первого поколения обеспечивает небольшое преимущество в выживаемости (< 5 %) по сравнению с хирургической кастрацией или применением агонистов ЛГРГ. Обновленные рекомендации существенно сужают показания для применения антиандрогенов 1-го поколения: они могут быть использованы коротким курсом для лечения пациентов со стадией М1, получающих агонисты ЛГРГ, для снижения риска возникновения эффекта «вспышки».

Проф. М. И. Волкова отметила, что в своей клинической практике она часто слышит вопрос о том, нужно ли назначать бикалутамид на первые 14 дней пациентам, которые будут получать АДТ в комбинации с энзалутамидом. «Конечно нет, – отмечает эксперт. – Энзалутамид выполняет ту самую функцию, которую ране приписывали бикалутамиду».

В клинических рекомендациях выделена новая категория пациентов – больные с неметастатическим КРРПЖ (нмКРРПЖ). Нельзя сказать, что их не было ранее: в России регистрируется около 3 % пациентов с таким диагнозом, в абсолютном количестве число больных с нмКРРПЖ превышает 7000 человек. Распространенность нмКРРПЖ будет увеличиваться в течение следующих 15 лет, и такая тенденция, в числе прочего, связана с увеличением агрессивности радиологов и хирургов в лечении мужчин с локализованным РПЖ высокого риска прогрессирования. Еще одним источником развития нмКРРПЖ является очень небольшая популяция пациентов, которым по поводу локализованного РПЖ без проведения радикального лечения сразу же назначается кастрационная терапия. В соответствии с данными клинических исследований апалутамид, энзалутамид или даролутамид в дополнение к кастрации должны быть назначены пациентам с нмКРРПЖ высокого риска метастазирования, то есть при времени удвоения ПСА ≤ 10 месяцев. О различии трех похожих препаратов, накопленном опыте и отдаленных наблюдениях за данной категорией пациентов рассказала проф. М. И. Волкова: «Общая выживаемость при кастрационно-резистентном раке превышает пять лет, и я думаю, что у многих врачей эта цифра вызывает когнитивный диссонанс», – поделилась эксперт, сославшись в том числе и на собственный опыт наблюдения. В РФ на учете состоит около 260 000 больных РПЖ. Ежегодно выявляется более 8000 первичных мРПЖ и умирает от РПЖ не менее 13 000 мужчин – в основном на стадии мКРРПЖ. Даже когда на этапе мГЧРПЖ использовалась только АДТ, выбрать терапию пациентам с мКРРПЖ было задачей с несколькими неизвестными. Как переход на новые стандарты скажется на выборе и возможностях дальнейшей терапии? Этот вопрос – один из основных в современной клинической практике. И ответ на него – в представленном видео.

Экспертный взгляд с профессором М.И. Волковой и А.В. Климовым

✅ Тайминг:

[ 1:15​ ] – Место хрестоматийной терапии: кому можно назначить АДТ в монорежиме?
[ 5:00​ ] – Почему МАБ с антиандрогенами первого поколения надо сказать «нет»? И могут ли новые антиандрогены тоже подавлять «феномен вспышки»?
[ 9:50​ ] – Каким больным мГЧРПЖ нужна комбинированная терапия: что имеет значение помимо показателей эффективности?
[ 13:35​ ] – Может ли балл по шкале Глиссона повлиять на выбор терапии? Какое значение имеет степень дифференцировки опухоли в выборе терапии?
[ 17:15​ ] – Новая старая категория пациентов – больные с неметастатическим КРРПЖ, откуда они?
[ 20:23​ ] – Как выбрать между похожими препаратами?
[ 22:20​ ] – Критерии выбора терапии при мКРРПЖ?
[ 24:10​ ] – Как выбрать между энзалутамидом и абиратероном? Нежелательные явления и факторы развития токсичности при лечении мКРРПЖ.
[ 27:38​ ] – Выбор терапии второй линии терапии мКРРПЖ: см ответ на предыдущий вопрос.
[ 29:12​ ] – Каковы перспективы лечения больных, уже пролеченных по новым стандартам и general rule в онкологии?

13.04.2021