«Чтобы быть впереди, надо знать, где находятся остальные», – отметил проф. В. Б. Матвеев на XVII Ежегодном конгрессе РООУ. Поэтому традиционной частью Ежегодного конгресса РООУ являются лекции о научных событиях года и знаковых результатах международных конгрессов.
Новое в рекомендациях
В 2022 году значительные изменения претерпели рекомендации AUA. Одно из основных – это показания к генетическому тестированию больных раком почки и их родственников. «До 6 % случаев рака почки являются наследственными, и сегодня генетическое тестирование может повлиять на судьбу пациентов», – отметил профессор.
Согласно обновленным рекомендациям AUA, генетическое тестирование должно быть проведено:
- всем пациентам моложе 46 лет;
- пациентам с мультифокальным или билатеральным раком почки;
- в случае если анамнез позволяет заподозрить наличие семейного почечного неопластического синдрома;
- пациенты с семейным анамнезом рака почки (родственники 1–2-й степени родства) или имеющие наследственный синдром рака почки даже при отсутствии ЗНО;
- в случае подозрения на наследственный синдром по данным гистологического исследования.
Впервые в рекомендациях AUA поднимается вопрос о проведении адъювантной терапии пембролизумабом (по данным KEYNOTE-564, на основании которых в ноябре 2021 года FDA одобрило пембролизумаб для применения в адъювантном режиме у пациентов промежуточного/высокого и высокого риска прогрессирования, перенесших нефрэктомию или метастазэктомию). В момент доклада результатов KEYNOTE-564 показатели безрецидивной выживаемости вызвали восторг слушателей: ведь риск рецидива при использовании пембролизумаба снижался на 32 %. Но быть ли адъювантной терапии в реальной практике – вопрос до сих пор спорный, отмечают профессиональные ассоциации.
Вслед за рекомендациями AUA правка была внесена и в рекомендации EAU (годом ранее возможность применения иммунотерапии в адъювантном режиме при раке почки была введена в рекомендации с пометкой weak). В настоящей правке EAU обращает внимание, что данные по ОВ не являются окончательными, а биомаркеры для прогнозирования исхода отсутствуют. «Мы с осторожностью рекомендуем пембролизумаб в качестве адъювантной терапии при раке почки высокого риска после хирургического вмешательства, следует тщательно учитывать предпочтения пациента и обсуждать риск избыточного лечения», – пишет EAU, указывая на противоречивость данных других протоколов, тоже изучающих возможность применения иммунотерапии в адъювантном режиме (CheckMate 914, PROSPER и Immotion010).
В обновленной редакции гайдлайнов AUA отмечена возможность применения МРТ с контрастированием даже в у больных с острой ХБП или терминальной ХБП, более четко определены показания к биопсии (только в случае, если биопсия изменит тактику) и к нефрэктомиии, резекции и активному наблюдению.
Пациенты после трансплантации
Среди пациентов «40+» ожидаемая продолжительность жизни с трансплантированной почкой почти в два раза выше по сравнению с группой диализа. Таковы данные американского и европейского регистров – US Renal Data System Report и European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) Registry. Однако пациент с трансплантированной почкой находится в особой группе риска по злокачественным новообразованиям: «Иммуносупрессия увеличивает риск развития рака почки в пять раз, – подчеркивает проф. В. Б. Матвеев. – Причем в 40 % случаев опухоль возникает в трансплантированной почке».
Лечение онкобольного с трансплантатом – отдельный «челлендж» сразу нескольких специалистов (ВTumor Board #3 от 24 ноября 2020 г. с проф. A. Bex мы отдельно обсуждали эти вопросы, видеозапись доступна для членов РООУ).
Длительное время дискутабельным оставался вопрос о лечении реципиентов: отмена иммуносупрессии связана с высоким риском отторжения трансплантата. Неясной оставалась и необходимость наблюдения пациентов после трансплантации. В 2022 году ряд исследований ответили на эти вопросы:
- во-первых, КТ-скрининг каждые два года позволяет своевременно выявить и излечить ЗНО почки;
- во-вторых, показано, что лечение пациентов с трансплантированной почкой возможно и без отмены иммуносупрессии.
Эксперт высказал уверенность в том, что лечение пациентов, прежде перенесших трансплантацию почки, в скором времени может стать более понятным и эффективным.
Стратификация пациентов
«Стадия T3a объединяет очень разнородную группу пациентов, – отметил эксперт. – У пациентов может быть инвазия опухоли в периренальную жировую клетчатку, в почечный синус, может иметься опухолевый тромбоз или сочетание нескольких из указанных вариантов». В текущем году Giuseppe Basile с соавторами представили данные по онкологическими результатам в зависимости от наличия инвазии опухоли в жировую клетчатку и опухолевого тромбоза. «Инвазия в клетчатку оказалась самым неблагоприятным фактором, и это, конечно, необходимо иметь в виду для определения дальнейшей тактики лечения», – подчеркнул проф. В. Б. Матвеев.
Дополнено представление и о факторах прогноза в отношении циторедуктивной нефрэктомии у пациентов с мПКР. «На каждом конгрессе мы спорим, нужно ли и можно ли проводить хирургическое лечение пациентам с метастатической болезнью, – отметил проф. В. Б. Матвеев. – Показано, что пациентам благоприятного прогноза можно выполнить циторедкутивную нефректомию и впоследствии просто наблюдать их».
В своей работе Sari Khaleel использовал алгоритм, предложенный в 2016 году. Тогда B. Rini. выделил факторы, которые можно отнести к благоприятному прогнозу:
- не более 1 фактора риска по IMDC;
- не более двух локализаций метастазов.
Эксперт обратил внимание, что опция «ЦНЭ с последующим активным наблюдением» для пациентов благоприятного прогноза имеется и в рекомендациях NCCN. «Она позволяет каждому третьему пациенту в течение двух лет оставаться свободным от лечения», – подчеркнул эксперт.
Исследование Jun Teishima et al. было посвящено отбору пациентов, которые получат наибольшее преимущество от циторедуктивной нефрэктомии. Учет всего двух факторов (мультиорганное поражение и статус Карновского менее 80 %) позволил разделить пациентов на три группы:
- 0 факторов риска, медиана ОВ составила 43,3 мес.;
- 1 фактор риска, медиана ОВ составила 29,1 мес.;
- 2 фактора риска, медиана ОВ составила 7,7 мес.
«Очень простой алгоритм, который поможет ответить на вопрос, нужно ли оперировать больного с метастазами или нет», – отметил проф. В. Б. Матвеев, комментируя указанные данные.
В числе знаковых работ эксперт выделил данные по применению нового препарата батираксепта, возможность использования цоДНК для детекции опухоли и искусственного интеллекта для патоморфологической оценки.
Приглашаем к просмотру видео, в котором обо всем рассказано подробно. Для удобства навигации предлагаем воспользоваться тайм-кодами:
[ 2:24 ] Пациенты после трансплантации.
[ 4:08 ] Стадия T3a: пациент пациенту рознь.
[ 5:20 ] Неоадъювантная терапия при опухолевом тромбозе.
[ 6:42 ] Эверолимус в адъювантном режиме после нефрэктомии.
[ 8:27 ] Циторедуктивная нефрэктомия у пациентов с мПКР: выбрать пациента.
[ 10:20 ] Кто выиграет от циторедуктивной нефрэктомии?
[ 11:35 ] ИОНЯ как фактор прогноза.
[ 12:45 ] Лечение пациентов с трансплантатом.
[ 14:04 ] Использование цоДНК для детекции опухоли.
[ 15:14 ] Новое лекарство батираксепт.
[ 16:28 ] CAR-T терапия для рака почки.
[ 17:24 ] Персонализированные органоиды рака почки.
[ 18:09 ] Искусственный интеллект в диагностике рака почки.
28.12.2022