Матвеев Всеволод Борисович

д.м.н., профессор, академик РАН, президент РООУ, заместитель директора по инновационной деятельности, заведующий отделением онкоурологии НИИ клинической онкологии ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина" Минздрава РФ, г. Москва

28.12.2022

Рак почки: что нового в 2022 году?

Пришло время вспомнить о знаковых научных сообщениях уходящего года – вашему вниманию видеозапись доклада «Рак почки: что нового в 2022 г.?», прочитанного проф. В. Б. Матвеевым на XVII Ежегодном конгрессе РООУ.

«Чтобы быть впереди, надо знать, где находятся остальные», – отметил проф. В. Б. Матвеев на XVII Ежегодном конгрессе РООУ. Поэтому традиционной частью Ежегодного конгресса РООУ являются лекции о научных событиях года и знаковых результатах международных конгрессов.

Новое в рекомендациях

В 2022 году значительные изменения претерпели рекомендации AUA. Одно из основных – это показания к генетическому тестированию больных раком почки и их родственников. «До 6 % случаев рака почки являются наследственными, и сегодня генетическое тестирование может повлиять на судьбу пациентов», – отметил профессор.

Согласно обновленным рекомендациям AUA, генетическое тестирование должно быть проведено:

  • всем пациентам моложе 46 лет;
  • пациентам с мультифокальным или билатеральным раком почки;
  • в случае если анамнез позволяет заподозрить наличие семейного почечного неопластического синдрома;
  • пациенты с семейным анамнезом рака почки (родственники 1–2-й степени родства) или имеющие наследственный синдром рака почки даже при отсутствии ЗНО;
  • в случае подозрения на наследственный синдром по данным гистологического исследования.

Впервые в рекомендациях AUA поднимается вопрос о проведении адъювантной терапии пембролизумабом (по данным KEYNOTE-564, на основании которых в ноябре 2021 года FDA одобрило пембролизумаб для применения в адъювантном режиме у пациентов промежуточного/высокого и высокого риска прогрессирования, перенесших нефрэктомию или метастазэктомию). В момент доклада результатов KEYNOTE-564 показатели безрецидивной выживаемости вызвали восторг слушателей: ведь риск рецидива при использовании пембролизумаба снижался на 32 %. Но быть ли адъювантной терапии в реальной практике – вопрос до сих пор спорный, отмечают профессиональные ассоциации.

Вслед за рекомендациями AUA правка была внесена и в рекомендации EAU (годом ранее возможность применения иммунотерапии в адъювантном режиме при раке почки была введена в рекомендации с пометкой weak). В настоящей правке EAU обращает внимание, что данные по ОВ не являются окончательными, а биомаркеры для прогнозирования исхода отсутствуют. «Мы с осторожностью рекомендуем пембролизумаб в качестве адъювантной терапии при раке почки высокого риска после хирургического вмешательства, следует тщательно учитывать предпочтения пациента и обсуждать риск избыточного лечения», – пишет EAU, указывая на противоречивость данных других протоколов, тоже изучающих возможность применения иммунотерапии в адъювантном режиме (CheckMate 914, PROSPER и Immotion010).

В обновленной редакции гайдлайнов AUA отмечена возможность применения МРТ с контрастированием даже в у больных с острой ХБП или терминальной ХБП, более четко определены показания к биопсии (только в случае, если биопсия изменит тактику) и к нефрэктомиии, резекции и активному наблюдению.

Пациенты после трансплантации

Среди пациентов «40+» ожидаемая продолжительность жизни с трансплантированной почкой почти в два раза выше по сравнению с группой диализа. Таковы данные американского и европейского регистров – US Renal Data System Report и European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) Registry. Однако пациент с трансплантированной почкой находится в особой группе риска по злокачественным новообразованиям: «Иммуносупрессия увеличивает риск развития рака почки в пять раз, – подчеркивает проф. В. Б. Матвеев. – Причем в 40 % случаев опухоль возникает в трансплантированной почке».

Лечение онкобольного с трансплантатом – отдельный «челлендж» сразу нескольких специалистов (ВTumor Board #3 от 24 ноября 2020 г. с проф. A. Bex мы отдельно обсуждали эти вопросы, видеозапись доступна для членов РООУ).

Длительное время дискутабельным оставался вопрос о лечении реципиентов: отмена иммуносупрессии связана с высоким риском отторжения трансплантата. Неясной оставалась и необходимость наблюдения пациентов после трансплантации. В 2022 году ряд исследований ответили на эти вопросы:

  1. во-первых, КТ-скрининг каждые два года позволяет своевременно выявить и излечить ЗНО почки;
  2. во-вторых, показано, что лечение пациентов с трансплантированной почкой возможно и без отмены иммуносупрессии.

Эксперт высказал уверенность в том, что лечение пациентов, прежде перенесших трансплантацию почки, в скором времени может стать более понятным и эффективным.

Стратификация пациентов

«Стадия T3a объединяет очень разнородную группу пациентов, – отметил эксперт. – У пациентов может быть инвазия опухоли в периренальную жировую клетчатку, в почечный синус, может иметься опухолевый тромбоз или сочетание нескольких из указанных вариантов». В текущем году Giuseppe Basile с соавторами представили данные по онкологическими результатам в зависимости от наличия инвазии опухоли в жировую клетчатку и опухолевого тромбоза. «Инвазия в клетчатку оказалась самым неблагоприятным фактором, и это, конечно, необходимо иметь в виду для определения дальнейшей тактики лечения», – подчеркнул проф. В. Б. Матвеев.

Дополнено представление и о факторах прогноза в отношении циторедуктивной нефрэктомии у пациентов с мПКР. «На каждом конгрессе мы спорим, нужно ли и можно ли проводить хирургическое лечение пациентам с метастатической болезнью, – отметил проф. В. Б. Матвеев. – Показано, что пациентам благоприятного прогноза можно выполнить циторедкутивную нефректомию и впоследствии просто наблюдать их».

В своей работе Sari Khaleel использовал алгоритм, предложенный в 2016 году. Тогда B. Rini. выделил факторы, которые можно отнести к благоприятному прогнозу:

  • не более 1 фактора риска по IMDC;
  • не более двух локализаций метастазов.

Эксперт обратил внимание, что опция «ЦНЭ с последующим активным наблюдением» для пациентов благоприятного прогноза имеется и в рекомендациях NCCN. «Она позволяет каждому третьему пациенту в течение двух лет оставаться свободным от лечения», – подчеркнул эксперт.

Исследование Jun Teishima et al. было посвящено отбору пациентов, которые получат наибольшее преимущество от циторедуктивной нефрэктомии. Учет всего двух факторов (мультиорганное поражение и статус Карновского менее 80 %) позволил разделить пациентов на три группы:

  1. 0 факторов риска, медиана ОВ составила 43,3 мес.;
  2. 1 фактор риска, медиана ОВ составила 29,1 мес.;
  3. 2 фактора риска, медиана ОВ составила 7,7 мес.

«Очень простой алгоритм, который поможет ответить на вопрос, нужно ли оперировать больного с метастазами или нет», – отметил проф. В. Б. Матвеев, комментируя указанные данные.

В числе знаковых работ эксперт выделил данные по применению нового препарата батираксепта, возможность использования цоДНК для детекции опухоли и искусственного интеллекта для патоморфологической оценки.

Приглашаем к просмотру видео, в котором обо всем рассказано подробно. Для удобства навигации предлагаем воспользоваться тайм-кодами:

[ 2:24 ] Пациенты после трансплантации.
[ 4:08 ] Стадия T3a: пациент пациенту рознь.
[ 5:20 ] Неоадъювантная терапия при опухолевом тромбозе.
[ 6:42 ] Эверолимус в адъювантном режиме после нефрэктомии.
[ 8:27 ] Циторедуктивная нефрэктомия у пациентов с мПКР: выбрать пациента.
[ 10:20 ] Кто выиграет от циторедуктивной нефрэктомии?
[ 11:35 ] ИОНЯ как фактор прогноза.
[ 12:45 ] Лечение пациентов с трансплантатом.
[ 14:04 ] Использование цоДНК для детекции опухоли.
[ 15:14 ] Новое лекарство батираксепт.
[ 16:28 ] CAR-T терапия для рака почки.
[ 17:24 ] Персонализированные органоиды рака почки.
[ 18:09 ] Искусственный интеллект в диагностике рака почки.

28.12.2022

Партнёрский материал

Кульминация научных достижений?

В большинстве случаев на стратегию лечения пациента с метастатическим раком предстательной железы (мРПЖ) не повлияет ничего, кроме объема метастатического поражения. Зачем в таком случае столь скрупулезно изучать и описывать опухоль? О подводных камнях патоморфологической оценки и о том, как на них можно поскользнуться, – в специальном выпуске программы «Экспертный взгляд» с Н.А. Горбань и А.М. Поповым.

Подробнее ⟶