ПКР: must-read 2020

«Чтобы составить этот список, мне пришлось проштудировать 17 журналов и 949 статей, 298 были посвящены ПКР, – отметил R. Campi. – Учитывая качество публикаций, я выбрал те, которые, безусловно, имеют значение для текущей практики и каждого онкоуролога».

Первой в списке must read эксперт отметил статью Essential Research Priorities in Renal Cancer: a Modified Delphi Consensus Statement, опубликованную Rossi SH et al в European Urology Focus [1]. Консенсус объединил 44 эксперта из Великобритании, и его целью было выделение ключевых исследовательских вопросов ПКР и установление мультидисциплинарного взаимодействия между пациентами, клиницистами и исследователями. Было выявлено 39 проблемных вопросов, 14 из которых более чем 70 % экспертов были признаны значимыми. Огромное внимание было уделено таким вопросам, как:

улучшение качества жизни;
персонализированный подход к пациентам, основанный на биомаркерах и/или прогностических моделях;
улучшение лечения пациентов из группы «сложных» и имеющих редкие подтипы ПКР, которые зачастую оказываются упущенными.

В качестве направлений будущих исследований были обозначены следующие проблемы:

раннее выявление локализованного ПКР и возможностей более подробной характеристики малых опухолей (small renal masses);
изучение существующих и новых видов системной терапии.

Две публикации относятся к вопросу применения искусственного интеллекта и дополнительного программного обеспечения в работе хирурга. В статье Predicting intra-operative and postoperative consequential events using machine-learning techniques in patients undergoing robot-assisted partial nephrectomy: a Vattikuti Collective Quality Initiative database study, опубликованной Mahendra Bhandari в BJU International [2], речь идет о применении искусственного интеллекта для прогнозирования вероятности интраоперационных и послеоперационных событий, которые могут отрицательно повлиять на состояние пациента, перенесшего робот-ассистированную радикальную нефрэктомию. На основании ретроспективных данных предложен дизайн для развития данных систем.

Статья Three-dimensional Augmented Reality Robot-assisted Partial Nephrectomy in Case of Complex Tumors (PADUA ≥10): A New Intraoperative Tool Overcoming the Ultrasound Guidance опубликована Francesco Porpiglia в European Urology [3]. В исследование был включен 91 пациент со сложными опухолями почек, которым резекция выполнялась с предварительным 3D-моделированием/планированием и без. Было показана более высокая точность и прецизиозность операции, что отразилось на исходах пациентов – в т. ч. сокращении частоты интраоперационных осложнений, лучшая функциональная сохранность и достижение полной энуклеации.

Следующие две публикации эксперт назвал меняющими практику. Статья The Impact of Histological Subtype on the Incidence, Timing and Patterns of Reccurence in Patients with Renal Cell Carcinoma After Surgery: Results from RECUR Consorcium опубликована Yasmin Abu-Ghanem et al. В European Urology [4]. Как подчеркивают авторы, при наблюдении после хирургического лечения по поводу локализованного ПКР в прогностических моделях не учитываются данные о гистологическом типе опухоли. В данном же ретроспективном исследовании было акцентировано внимание на связи гистологического типа опухоли с динамикой вживания без рецидива и анатомическими паттернами метастазирования.

Пациенты, включенные в данное исследование, – это больные, которые в период с 2006 по 2011 гг прошли нефрэктомию или резекцию почки по поводу спорадического локализованного ПКР. Для финального анализа были признаны подходящими данные по 3331 пациенту: 2565 пациентов со светлоклеточным ПКР, 535 с папиллярным ПКР, 231с хромофобным ПКР. Медиана постоперативного наблюдения составила 61,7 месяца (47–83 месяца). Оказалось, что пациенты с сПКР имеют достоверно меньшую 5-летнюю безрецидивную выживаемость по сравнению с пациентами с пПКР и хПКР (76 % vs 86 % vs 91 %, p=0001). Примечательно, что были различия по локализациям очагов. Так, при светлоклеточном ПКР наиболее часто метастазы обнаруживались в легких (50,4 %), костях (16 %) и ретроперитонеальных лимфатических узлах (15,7 %); также авторы отметили, что отдаленные метастазы появляются чаще в группах промежуточного и высокого риска, в то время как у пациентов из группы низкого риска чаще наблюдается рецидив в контрлатеральной почке. Медиана времени до рецидива составила 21,2 месяца (7,9–41,1 месяца). У 65 пациентов (13,5 %) рецидив был зафиксирован более чем через 5 лет после операции.

При папиллярном ПКР также наиболее распространенной локализацией рецидива были легкие (35,8 %) и ретроперитонеальные лимфатические узлы (29,6 %). Медиана времени до рецидива составила 19 месяцев (8,6–41,1 месяца), и только у 9 пациентов (1,7 %) рецидив был зафиксирован более чем через 5 лет после операции. При хромофобном ПКР наиболее распространенным местом рецидивов были кости (29,4 %), в то время как ни у одного пациента не было выявлено метастазов в область поджелудочной железы или медиастинальные лимфатические узлы. Медиана времени до рецидива составила 37,4 месяца (11,1–64,6). У 6 пациентов (18,2 %) рецидив был зарегистрирован более чем через 5 лет после операции.

В статье подробно описаны паттерны рецидива ПКР с учетом гистологического типа, группы прогноза, наличия отдельных факторов риска и т. д. Как отмечают авторы статьи, важно не только знать о высоком риске рецидива у конкретного пациента, но учитывать данные о наиболее вероятной локализации и предрасположенности к множественному метастазированию: «Так, например, при хромофобном ПКР достоверно чаще происходит метастазирование в кости и печень, в то время как при светлоклеточном ПКР – в легкие», – сказано в статье.

«Настоящее исследование подчеркивает необходимость доказательных стандартов в отношении оценки рисков, консультирования и ведения пациентов с учетом данных по гистологическому типу ПКР, что позволит обеспечить необходимый уровень наблюдения», – отметил докладчик, добавив, что эти данные меняют практику.

В статье Long-term Risk of Recurrence in Surgically Treated Renal Cell Carcinoma: A Post Hoc Analysis of the Eastern Cooperative Oncology Group-American College of Radiology Imaging Network E2805 Trial Cohort, опубликованной Marcus L Jamil et al в European Urology [5] также оценена безрецидивная выживаемость среди пациентов, получивших лечение по поводу локализованного ПКР. Авторы делают вывод, что пристальное наблюдение за пациентами должно быть продолжено и спустя 5-летний период после проведенной операции. С созвучными выводами выступают Ziho Lee et al в статье Local Recurrence Following Resection of Intermediate-High Risk Nonmetastatic Renal Cell Carcinoma: An Anatomical Classification and Analysis of the ASSURE (ECOG-ACRIN E2805) Adjuvant Trial, опубликованной в Journal of Urology [6].

В своем выступлении проф. R. Campi выделил две статьи, посвященные тактике активного наблюдения при ПКР: Outcome of Active surveillance for young patients with small renal masses: prospective data from the DISSRM Registry, опубликованная Meredith R Metcalf et al в Journal of Urology [7], и Growth Rates of Genetically Defined Renal Tumors: Implications for Active Survival and Intervention, опубликованная Mark W Ball в Journal of Clinical Oncology [8]. Статья Mark W Ball et al, по мнению докладчика, представляет особенную клиническую ценность, так как в данном исследовании были перспективно прослежены случаи активного наблюдения пациентов с мутациями в генах VHL, MET, FLCN и BAP1. Оказалось, что среди четырех групп наблюдаются различные скорости роста опухоли, причем лидирующими оказались опухоли с мутациями BAP1. При стратификации по гистологическому типу оказалось, что наибольшей скоростью роста обладает светлоклеточный ПКР (0,37 см/год), в то время как опухоли папиллярного и хромофобного гистологического типа развиваются с гораздо меньшей скоростью (0,15 см/год). Докладчик подчеркнул, что биология опухоли остается недооцененной, хотя, по всей видимости, в разработке тактик лечения или наблюдения данные по гистологическому типу и мутациям могут быть краеугольным камнем.

В заключение проф. R. Campi обратил внимание на две статьи, которые также имеют важнейшее прикладное значение: Optimizing patient selection for cytoreductive nephrectomy based on outcomes in the contemporary era of systemic therapy, опубликованную Mcintoch AG et al в журнале Cancer [9], и Gut bacteria composition drives primary resistance to cancer immunotheraphy in renal cell carcinoma patients, опубликованную Derosa L et al в журнале European Urology [10]. Последнее исследование эксперт назвал элегантным. Оно подтвердило данные, которые и прежде обсуждались в научном сообществе: применение антибактериальной терапии до начала лечения ингибиторами иммунных контрольных точек или наличие изменений микробиоты кишечника, вызванное другими факторами (в т. ч. предшествующим применением TKI), может полностью обесценить иммунотерапию.

Над текстом работала Алла Солодова.

Упомянутые лектором статьи можно найти по следующим ссылкам:

04.02.2021