Не избегать необходимого!

Мировые профессиональные сообщества в период пандемии рекомендуют отложить и даже избежать применения химиотерапии для пациентов с мРПЖ. Как тактикой избегания не снизить выживаемость и когда избегание становится неоправданным?

Пациент с распространенным РПЖ, как правило, относится к старшей возрастной группе, более слаб и имеет множественные сопутствующие заболевания. Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным с начала пандемии, все пациенты с онкологическими заболеваниями имеют больший риск осложненного течения COVID-19 и летального исхода. Данное наблюдение понятно и вряд ли требует дополнительного анализа. Естественное заключение всех мировых профессиональных ассоциаций – рекомендация тщательно и скрупулезно оценивать соотношение риска и предлагаемого лечения.

Для минимизации риска воздействия COVID-19 мировые профессиональные ассоциации рекомендуют сократить количество посещений клиники, в частности для прохождения стационарного лечения и получения инфузионной терапии. Пациентам, получающим пероральное лечение, наблюдение за которыми может осуществляться дистанционно, необходимо обеспечить запас лекарств как минимум на три курса, чтобы сократить необходимость дополнительных визитов в клинику, отмечает ESMO [1].

Мировые ассоциации рекомендуют отдавать предпочтение схемам с явным преимуществом в отношении выживаемости, паллиативное же лечение требует тщательной дискуссии.

Для пациентов с неметастатическим РПЖ при времени удвоения ПСА > 9 месяцев начало андрогенной депривационной терапии (АДТ) может быть отложено [2]. Пациентам с ГЧРПЖ М1 следует предлагать системное лечение, отдавая предпочтение комбинации АДТ с антандрогенами нового поколения. Исходя из риска нейтропении и необходимости частых посещений больницы, на время пандемии мировые ассоциации рекомендуют избегать назначения доцетаксела до тех пор, пока это остается возможным [3]. Чтобы снизить необходимость посещения клиники, рекомендовано отдать предпочтение пролонгированным формам АДТ – т. е. требующим инъекций с периодичностью 3–6 месяцев.

Наибольшая озабоченность связана с лечением пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным РПЖ (мКРРПЖ). Согласно рекомендациям EAU, пациенту как можно скорее (< 6 нед.)  должно быть назначено лечение, увеличивающее общую выживаемость. При этом необходимо взвешивать пользу и риски избегательной тактики в отношении химиотерапии – отложенное лечение впоследствии может стать невозможным или безуспешным. В случае необходимости назначать доцетаксел следует в стандартной дозировке 75 мг/м² каждые 3 недели с систематическим применением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) или же 50 мг/м² каждые 2 недели. Применение кабазитаксела в дозе 20 мг/м² с систематическим приемом Г-КСФ следует назначать только в случае, когда другие варианты лечения недоступны или уже применены на более ранних этапах лечения, что делает нецелесообразным их назначение [4].

Применение хлорида Ra-223 в случае развития костных метастазов КРРПЖ может быть предпочтительнее химиотерапии, что зависит от доступности радиофармпрепарата. Применение остеомодифицирующих агентов в ряде случаев так же может быть отсрочено или проводиться с увеличением интервалов. Кроме того, профессиональные ассоциации рекомендуют пересмотреть отношение к длительному применению стероидов в связи с их иммуносупрессивным эффектом, в связи с чем и отношение к назначению абиратерона ацетата в период пандемии спорное.

Снижая риск заражения COVID-19, врач и пациент оказываются между Сциллой и Харибдой. Врачи должны принять трудные клинические решения о том, кому, как и когда проводить лечение ЗНО и как организовать последующее наблюдение. Трудность в том, что рекомендации, предотвращающие распространение COVID-19, могут привести к упущению возможностей для лечения основного (онкологического) заболевания, увеличению риска развития метастазов, развитию беспокойства и стресса и существенному снижению качества жизни, в том числе за счет психоэмоционального компонента – когда пациент ощущает недостаточность и несвоевременность медицинской помощи.

• Как долго можно откладывать лечение и готовы ли пациенты к отсроченной терапии?
• Когда избегание становится невозможным и какую ситуацию следует считать крайней?
• Используются ли формы дистанционного ведения пациента в российских клиниках и эффективны ли они?
• Каким должен быть алгоритм лечения, чтобы не компрометировать эффективность лечения?

Эти и многие другие вопросы мы планируем обсудить на Научно-практической школе РООУ «Химиотерапия в лечении пациентов с метастатическим раком предстательной железы: современное состояние проблемы и особенности ведения пациентов в условиях COVID-19», которая состоится 9 ноября.

На предстоящей школе проф. Б. Я. Алексеев осветит вопрос применения химиотерапии в условиях пандемии COVID-19. Будут подняты вопросы коррекции и профилактики нежелательных явлений и их связи с ответом на проводимую терапию. Приглашенные эксперты (Е. В. Карабина и З.А.Юрмазов) обсудят примеры гематологической и негематологической токсичности химиотерапии, а также данные пострегистрационных исследований и последовавшие рекомендации.

РООУ приглашает вас присоединиться к обсуждению! После завершения цикла школ (последняя состоится 14 декабря под председательством проф. B. Tombal и проф. Б. Я. Алексеева) все участники получат конспекты лекций со списком литературы, а также специально разработанные чек-листы по ведению пациентов с мРПЖ.

06.11.2020