мПКР: комбинаторика решений
Приоритетом в выборе лечения 1-й линии мПКР должна быть комбинированная терапия. «Это лучшее, что у нас есть в современном арсенале», – отмечает А. К. Носов.
Прежде комбинированная терапия была рекомендована в качестве 1-й линии только пациентам промежуточного и плохого прогноза IMDC (комбинация ниволумаба с ипилимумабом или комбинация пембролизумаба с акситинибом), теперь – вне зависимости от прогноза.
В текущей версии отечественных рекомендаций выделено три варианта комбинированной терапии – двойная иммунотерапия (ипилимумаб + ниволумаб) и комбинации на основе акситиниба (авелумаб + акситиниб и пембролизумаб + акситиниб). Кроме того, в текущем году в рекомендации EAU на основании данных клинических исследований CLEAR уже внесена комбинация ленватиниб + пембролизумаб, а на основании CheckMate-9ER – кабозантиниб + ниволумаб.
Двойная иммунотерапия (ипилимумаб + ниволумаб) согласно позиции EAU рекомендована пациентам плохого прогноза по IMDC, остальные комбинации – пациентам всех групп прогноза. Среди существующих комбинаций ICI+TKI в РФ пока что для применения доступны только комбинации на основе акситиниба.
Приглашаем вас посмотреть видео, в котором обсуждены преимущества и недостатки всех вариантов терапии первой линии мПКР, зарегистрированных в РФ.
ICI+TKI
Ингибиторы тирозинкиназы (TKI) нацелены на ангиогенез посредством ингибирования рецептора сосудистого эндотелиального фактора роста. При этом ПКР – это опухоль не только рекордно васкуляризированная, но и иммунореактивная. «Повышение экспрессии рецепторов белка типа 1, связанного с программируемой клеточной гибелью (programmed cell death protein 1, PD-1), в инфильтрирующих опухоль лимфоцитах и его лиганда PD-L1 в опухолевой ткани коррелирует с более агрессивным течением заболевания и неблагоприятным прогнозом», – отмечает проф. Б. Я. Алексеев.
Ингибиторы иммунных контрольных точек (ICI) эффективны у пациентов, как не получавших, так и ранее получавших лечение при мПКР. И, как поясняют эксперты, комбинированные стратегии – это обход механизмов de novo или адаптивного иммунного сопротивления, достигаемый синергизмом действующих веществ.
«Патологический ангиогенез способствует формированию иммунной пустыни, когда даже активированные Т-лимфоциты плохо проникают в опухоль и не могут включать цитотоксический противоопухолевый иммунитет, – объясняет проф. Б. Я. Алексеев. – При применении ICI в сочетании с TKI происходит перепрограммирование иммуносупрессивного на иммуномодулирующий фенотип микроокружения. TKI способствуют увеличению концентрации созревших Т-лимфоцитов, а ингибиторы контрольных точек обеспечивают реализацию иммунного ответа на опухоль».
Акситиниб стал первым ингибитором ангиогенеза, одобренным для применения в комбинации с ICI при мПКР. «Изучение начиналось с изучения возможности комбинации сунитиниба, пазопаниба и других TKI, – подчеркивает проф. Б. Я. Алексеев. – Но большинство исследований были завершены досрочно ввиду высокой токсичности. Акситиниб стал первым препаратом, который в комбинации с ICI показал приемлемую переносимость. И первой зарегистрированной комбинацией стала пембролизумаб + акситиниб, причем оба препарата назначаются в стандартном режиме».
По сообщениям ASCO текущего года тенденции, выявленные в регистрационных исследованиях акситиниба в сочетании с пембрлизумабом (KEYNOTE-426) и авелумабом (JAVELIN RENAL 101), сохраняются. Так, при применении комбинации пембролизумаб + акситиниб сохраняется тенденция к увеличению общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования. Частота объективных ответов в группе пембролизумаб+акситиниб составляет 60,4 %, в группе сравнения – 39,6 %; продолжительность ответа составляет 23 месяца при применении комбинированной терапии и лишь 15 месяцев в группе сунитиниба, подчеркивает проф. Б. Я. Алексеев. Эксперт также обращает внимание, что преимущество комбинированного режима все же более выражено в группах промежуточного и плохого прогноза.
В отношении комбинации авелумаб + акситиниб на ASCO были обнародованы обновленные данные, согласно которым сохраняются преимущества в ВБП (почти 14 месяцев в группе авелумаб + акситиниб и только 8 месяцев в группе сунитиниба). Преимущества получают все пациенты, вне зависимости от прогноза по IMDC.
«Мы имеем основания надеяться, что и по общей выживаемости будут достигнуты преимущества», – отметил проф. Б. Я. Алексеев, обратив внимание, что в группе комбинированного лечения было вдвое меньше пациентов, прекративших лечение из-за нежелательных явлений терапии (13,4 % больных прекратили лечение в группе сунитиниба и только 7,6 % в группе комбинированного лечения).
10.02.2022