мПКР как излечимая болезнь
В канцерогенезе ПКР ведущую роль играют два механизма, на основании которых и разработаны варианты терапии:
– таргетная терапия воздействует на HIF-зависимый ангиогенез через ингибирование факторов роста и их рецепторов;
– иммунотерапия подавляет PD-L1, PD-1 и CTLA-4, которые помогают избегать распознавания опухолевых антигенов цитотоксическими лимфоцитами.
Таргетная терапия дала возможность рассматривать мПКР как хроническое заболевание, а введение в практику комбинаций TKI c ингибиторами PD-(L)1 позволило получать объективный длительный ответ и даже надеяться на исцеление.
От составителей
В 2022 году ожидается изменение отечественных рекомендаций по лечению мПКР. И проф. М. И. Волкова и А.С.Калпинский участвовали как в разработке существующих рекомендаций, так и в создании проекта новых. Кроме того они вели своих пациентов в рамках РКИ, по результатам которых и зарегистрированы новые опции, вошедшие в рекомендации.
Согласно существующему проекту режимами предпочтения в первой линии терапии вне зависимости от группы прогноза становятся комбинированные схемы лечения – с их использованием полные ответы наблюдаются примерно у каждого десятого пациента.
Но какая из схем предпочтительна – не знает никто, говорит проф. М. И. Волкова. «Опубликовано более десяти метаанализов, но все они абсолютно некорректны, потому что дизайны исследований, критерии включения пациентов и характеристики больных слишком разнородны, провести полноценный анализ просто невозможно», – отмечает профессор.
Альтернативные режимы, выделенные в проекте рекомендаций, допускают применение ингибиторов ангиогенеза в качестве монотерапии. «Эти варианты терапии зарезервированы для пациентов, которые имеют иммунологические заболевания», – подчеркнула эксперт.
В текущем проекте отдельно прописаны рекомендации для пациентов, у которых выявлен ПКР с саркоматоидной дифференцировкой. Как отметила эксперт, саркоматоидная дифференцировка выявляется примерно в 8 % случаев всех ПКР и у каждого 5–10-го пациента с мПКР. Чаще она встречается у пациентов молодого возраста, и наличие саркоматоидного компонента ассоциировано с большой распространенностью опухолевого процесса и плохим прогнозом.
Также впервые прописаны рекомендации для пациентов с несветлоклеточным ПКР.
Эксперт подчеркнула, что в рекомендациях зафиксирована необходимость продолжать иммунотерапию даже при наличии полного ответа или стойкой стабилизации заболевания. «В большинстве клинических исследований применение иммунотерапии не могло продолжаться по истечении двух лет, но в реальной практике надо продолжать терапию до непереносимой токсичности или прогрессирования», – отметил А. С. Калпинский. Этого же мнения придерживается и большинство мировых опинион-лидеров.
Дискутабельным и спорным остается вопрос второй линии терапии, и это так же отражено в проекте рекомендаций.
В видеоматериале А. С. Калпинский делится опытом ведения пациентов, включенных в исследование Javelin Renal 101. Об одной из пациенток, попавшей в это исследование вопреки критериям включения, было рассказано на сайте РООУ и ранее https://roou.ru/blog/2021/05/20/oshibka-kak-vezenie/.
Приглашаем вас просмотреть видео. Для вашего удобства предлагаем воспользоваться навигацией по тайм-кодам:
• 4:55 Проект рекомендаций АОР от 2021 года: терапия в зависимости от прогноза
• 05:48 KEYNOTE-426
• 09:38 CheckMate 9ER, III фаза
• 13:11 CLEAR, III фаза
• 17:29 РКИ III фазы JAVELIN Renal 101
• 21:14 CheckMate 214, III фаза
• 29:33 Проект рекомендаций АОР от 2021 года: терапия при саркоматоидной дифференцировке
• 32:07 Проект рекомендаций АОР от 2021 года: терапия папиллярного ПКР
• 34:50 Проект рекомендаций АОР от 2021 года: после анти-VEGF
• 37:48 Проект рекомендаций АОР от 2021 года: после анти-PD-(L)1
• 45:20 Такие одинаковые и разные: различия между ингибиторами PD-1 и PD-L1
• 45:50 Javelin Renal 101, III фаза
• 1:01:52 Одиннадцать россиян в Javelin Renal 101
• 1:09:11 Дискуссия экспертов
• 1:13:20 Личное мнение: можно ли прекращать иммунотерапию?
• 1:16:40 Личное мнение: как выбрать TKI?
• 1:19:45 Личное мнение: кому назначить молекулярно-генетическое тестирование?
• 1:24:10 Личное мнение: возможен ли re-challenge иммунотерапии?
• 1:25:50 Личное мнение: продолжать ли терапию TKI на фоне ИОНЯ?
19.11.2021