Согласно действующим клиническим рекомендациям,   пациентам с ПКР с солитарными или единичными (≤2) метастазами любой локализации, если это технически возможно, метастазы должны быть радикально удалены одномоментно или последовательно с первичной опухолью (УУ − A, УД – 3). Обоснованием такой позиции являются данные  ретроспективных серий наблюдений и систематизированного обзора публикаций, согласно которым хирургическое лечение  существенно увеличивает выживаемость по сравнению с историческим контролем и улучшает качество жизни пациентов.

Так же в рекомендациях отмечено, что  допустимо удаление метастазов в кости или мозг с паллиативной целью (УУ − В, УД – 3). В документе отмечено: «Удаление костных метастазов выполняется для коррекции и предотвращения патологических переломов, сохранения двигательной активности, устранения болей, ликвидации компрессии спинного мозга при метастазах в позвоночник. Удаление метастазов из головного мозга сопровождается практически полным симптоматическим выздоровлением и значимым улучшением качества жизни».

Так же современные рекомендации допускают проведение лучевой терапии при симптомных костных метастазах (УУ − В, УД – 2) –  с целью снижения интенсивности боли и улучшения качества жизни.

Излечение без лечения

В 1939 г. Барни и Черчилль сообщили об отсутствии рецидива через 5 лет после нефрэктомии по поводу аденокарциномы почки с последующм удалением 6-сантиметрового  метастаза  в легком. Другие исторические отчеты о случаях демонстрируют, что в условиях отсутствия эффективной системной терапии метастазэктомия иногда позволяла достичь  длительную выживаемость. Так, в 1967 г. Миддлтон сообщил о 41 пациенте, перенесшем нефрэктомию, несмотря на известное метастатическое заболевание; в этой группе он описал двух «долгосрочно выживших пациентов» пациентов – один продлжал жить без рецидива через 31 год после нефрэктомии, второй – 14 лет после удаления метастаза в головной мозг.

По мнению эксперта несмотря на развитие фармакотерапии, метастазэктомия не утрачивает свою роль. И объясняет он это эпидемиологическими характеристиками пациентов с ПКР:

• 1/3 больных раком почки имеет метастазы на момент установки диагноза
• У 1/3 появляются метастазы (медиана 15 месяцев, 85 % в течение первых 3 лет)
• Легкие (75 %), лимфоузлы (65 %), кости (40 %), печень (40 %), головной мозг (5 %)
• Солитарные метастазы 8-11 %, 1 локализация 8,1 %, 2 локализации 8,7 %, ≥ 3 локализаций – 69,1 %

«На сегодняшний день хирургическое удаление метастазов возможно независимо от локализации», – отметил В.Б.Матвеев. Он перечислил следующие преимущества проведения метастазэктомии:

• Полная резекция солитарных и единичных метастазов может приводить к излечению или продлению жизни;
• Резекция симптоматических метастазов уменьшает болевой синдром, предотвращает патологические переломы, улучшает функцию и качество жизни;
• Резекция резидуальных метастазов у больных с ЧО на системную терапию может обеспечить длительную ремиссию;
• Уменьшение токсичности и стоимости системного лечения (прерывание и продление периода без лечения).

Портрет пациента

Не всех пациентов можно отбирать для метастазэктомии. Следует учитывать морбидность и возможные осложнения хирургического вмешательства. Частота нежелательных явлений после метастазэктомий составляет 45,7 % (Meyer и соавт., 2017), из них III-IV степени — 25 %. Частота осложнений также зависит от органной принадлежности метастазов. При метастазах в лёгкие частота осложнений самая низкая — < 15 %, при метастазах в печень — 13-23 %, при метастазах в поджелудочную железу — 50 % (Ouzaid и соавт.). Причем послеоперационные показатели отличаются отличаются в зависимости от молекулярно-генетических характеристик опухоли.

Как прокомментировал профессор Матвеев, будущий отбор пациентов для проведения метастазэктомии будет включать молекулярно-генетическое обследование.

На сегодняшний день следует учитывать следующие факторы:

• статус по шкале ECOG (предпочтительны 0-1),
• клеточный тип опухоли (светлоклеточный предпочтительный)
• время от нефрэктомии до появления метастазов (чем больше время, тем благоприятней течение)
• количество метастазов (солитарные предпочтительны)
• органная принадлежность (самые неблагоприятные — в головном мозге, в лимфатических лимфоузлах, в костях).

Метастазы в костях хоть и являются неблагоприятными, но весьма распространенными. Целью проведения метастазэктомии при локализации метастазов в костях является не увеличения выживаемости, а  улучшения качества жизни. «Не следует пренебрегать и удалением резидуальных метастазов после частичного ответа на таргетную терапию», – отметил проф. В.Б.Матвеев.

Во всех остальных случаях етастазэктомия остаётся методом выбора, поскольку достоверно улучшает выживаемость пациентов.

Подытоживая выступление, профессор отметил:

• Полное удаление солитарных и единичных метастазов может быть использовано с лечебной целью или для улучшения выживаемости
• Удаление метастазов может обеспечить эффективную паллиативную помощь при симптоматических метастазах в костях или в головной мозг
• Удаление метастазов с консолидирующей целью выполнимо и ассоциировано с приемлемой смертностью
• Длительное время без ТТ и длительный период без прогрессирования возможны у больных с полным ответом
• Необходимы дальнейшие молекулярные исследования для понимания гетерогенности биологического течения мПКР

Приглашаем вас посмотреть полную запись доклада проф. В.Б.Матвеева.

28.04.2022