В лечении инвазивного и местнораспространенного РПЧ диссекция паховых лимфатических узлов является важным фактором улучшения онкологических результатов. Однако процедура сопровождается осложнениями, частота которых превышает 50 %. Некрозы кожных лоскутов, расхождения краев раны в большинстве случаев требуют пролонгации госпитализации, длительного местного лечения и задерживают начало адъювантной терапии.
В связи с высокими рисками осложнений (а также по другим причинам) лимфаденэктомия недоиспользуется, о чем свидетельствуют данные международных регистров.
В начале 2000-х годов был разработан и внедрен эндоскопический доступ. Благодаря использованию видеоэндоскопической ингвинальной лимфаденэктомии (video endoscopic inguinofemoral lymphadenectomy, VEIL) удалось существенно снизить количество раневых осложнений до 5–20 % против 68–70 % при стандартных вмешательствах без ущерба онкологическим результатам. Собственный опыт был представлен на XVII Ежегодном конгрессе РООУ в рамках работы Секции молодых ученых.
В настоящее время развернутый анализ имеющегося опыта представлен в журнале «Онкоурология». Приводим основную часть статьи, полная версия доступна в текущем выпуске журнала «Онкоурология» – Метелькова Е.А., Нестеров П.В., Гурин Э.В., Ухарский А.В. Видеоэндоскопическая пахово-бедренная лимфаденэктомия при раке полового члена. Онкоурология 2022;18(4):72–80. DOI: 10.17650/1726 9776-2022-18-4-72-80
VEIL
Отягощающие факторы (длительное курение, сахарный диабет, ожирение и др.) не должны становиться причиной отказа от проведения лимфаденэктомии при наличии показаний к ее выполнению. В этих ситуациях VEIL (видеоэндоскопическая ингвинальная лимфаденэктомия) может стать предпочтительным методом лечения.
Основными недостатками метода VEIL (или модифицированной операции – латеральной видеоэндоскопической ингвинальной лимфаденэктомии (L-VEIL)) являются увеличение времени вмешательства по сравнению с открытой операцией до 120–180 мин. и отсутствие существенных преимуществ в сокращении длительности лимфореи и частоты формирования лимфоцеле. Возможно, это, а также общее небольшое количество случаев РПЧ не позволяет VEIL (L-VEIL) получить широкое распространение.
В исследовании проведен ретроспективный сравнительный анализ онкологических результатов, интраоперационных и ранних осложнений открытой и эндоскопической пахово-бедренной лимфаденэктомии при РПЧ. Все операции были проведены на базе Областной клинической онкологической больницы (Ярославль) в период с 2009 по 2022 г.
Проанализированы результаты лечения 64 пациентов с РПЧ промежуточного и высокого риска регионарного метастазирования, которые были подвергнуты пахово-бедренной лимфодиссекции. Открытая двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия выполнена 54 пациентам, у 7 пациентов она сочеталась с подвздошной лимфаденэктомией. Эндовидеоскопическая техника была применена в 10 случаях, у 1 пациента одновременно выполнена видеоэндоскопическая подвздошная лимфаденэктомия.
Средний возраст пациентов группы открытой лимфаденэктомии составил 61,3 года, группы L-VEIL – 68,8 года. В группе открытой лимфаденэктомии длительный стаж курильщика имели 74 % пациентов, в группе L-VEIL – 60 %. Статус 1–2 по шкале ECOG имели 96 % пациентов группы открытой операции и 100 % пациентов группы L-VEIL. Страдали ожирением 15 % пациентов, подвергшихся открытой операции, и 30 % мужчин, перенесших L-VEIL. У 15 % пациентов группы открытой операции и у 20 % пациентов группы L-VEIL был сахарный диабет 2-го типа.
Объем вмешательств на первичной опухоли, выполняемых симультанно с лимфаденэктомией, зависел от стадии заболевания и не влиял на выбор метода лимфодиссекции. Органосохраняющие операции выполнены всем пациентам с I стадией заболевания и 41,7 % (10 из 24) пациентов со II стадией. Среди пациентов с III стадией заболевания только 2 из 17 пациентов выполнена глянсэктомия. Все пациенты с запущенной стадией были подвергнуты органоуносящим операциям.
Согласно критериям риска регионарного метастазирования все пациенты были отнесены в группы промежуточного и высокого риска. Всем пациентам была показана одномоментная двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия. Специального отбора пациентов в группу L-VEIL по наличию пальпируемых/непальпируемых регионарных лимфатических узлов не проводилось. Критериями отказа от VEIL в пользу открытого метода являлось либо наличие фиксированного или инвазирующего кожу конгломерата лимфатических узлов, либо вовлечение в опухолевый процесс бедренных сосудов.
На этапе освоения метода длительность VEIL превышала более чем в 2 раза таковую при открытой операции и достигала 120 мин. с одной стороны. По мере увеличения количества выполненных L-VEIL время вмешательства сократилось и стало превышать длительность открытой операции лишь на 15–20 %. Конверсия не потребовалась ни в одном случае.
Среднее количество удаленных лимфатических узлов из каждой области пахово-бедренной лимфодиссекции при открытом доступе составило 11 (5–14), при L-VEIL – 10 (4–12). Частота выявления метастатических лимфатических узлов при открытой операции составила 37 %, при L-VEIL – 50 %.
Для снижения вероятности послеоперационного лимфостаза и венозной недостаточности при выполнении лимфаденэктомии одной из задач являлось сохранение большой подкожной вены бедра. Этого удалось достичь в 100 % случаев при L-VEIL и в 91 % случаев при открытой операции. У пациентов, перенесших L-VEIL, существенно сократились сроки дренирования ран – 6,5 сут. против 18 сут. при открытой лимфаденэктомии. Активные дренажи удаляли при сокращении объема лимфы до 10–30 мл/сут. За счет сокращения длительности лимфореи и отсутствия раневых осложнений сроки госпитализации пациентов после L-VEIL были в 2 раза меньше (в среднем 14 дней), чем после открытой операции.
При анализе послеоперационных осложнений отмечено, что при L-VEIL имела место минимальная кровопотеря – не более 20 мл. При открытой операции частота раневой инфекции составила 24 %, некрозов кожных лоскутов – 55,5 %, расхождения краев ран – 52 %, лимфедемы – 15 %. При L-VEIL подобных осложнений не наблюдалось. У 1 пациента после L-VEIL имело место лимфоцеле, что потребовало однократной пункции. В 1 случае при проведении L-VEIL мы столкнулись с развитием подкожной эмфиземы до уровня шеи, сочетавшейся с гиперкапнией (EtCO2 > 60 мм рт. ст.).
Срок наблюдения за пациентами группы открытой лимфаденэктомии составил 1–156 мес. (медиана 61,8 мес.), при этом у 3 (5,5 %) пациентов в срок от 18 до 28 мес. были выявлены односторонние регионарные рецидивы заболевания, потребовавшие хирургического лечения. При сроке наблюдения от 1 до 15 мес. за пациентами группы VEIL рецидивов в зоне операции не выявлено.
Результаты нашего анализа, пусть на небольшой группе пациентов, сопоставимы с данными других авторов, показывающими значимое снижение частоты раневых осложнений в группе VEIL. Мы связываем это с минимальным рассечением кожи, не нарушающим интрадермальный и субдермальный коллатеральный кровоток в паховой области, а также с возможностью прецизионно сохранить не только основной ствол большой подкожной вены бедра, но и ее основные притоки.
В работе мы не отметили рецидивов у пациентов группы VEIL, что, вероятно, связано с непродолжительным периодом наблюдения за ними (15 мес.). Данные зарубежных авторов свидетельствуют об отсутствии значимой разницы в частоте региональных рецидивов при открытой ингвинальной лимфаденэктомии и VEIL. Это позволяет рассматривать VEIL как метод «выбора» в группах пациентов с РПЧ, особенно у пациентов с непальпируемыми лимфатическими узлами, а также с отягощенным соматическим анамнезом, позволяя использовать все преимущества ранней лимфаденэктомии в увеличении канцерспецифической выживаемости.
09.03.2023