КРРПЖ: смена партнера

В журнале Онкоурология А.А. Мещеряков, О.О. Гордеева из ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» описывают случай замены преднизолона на дексаметазон с целью преодления резистентности к абиратерона ацетату. Специалисты продемонстрировали возможность повторного использования абиратерона в течение 3 лет после замены стероидного препарата-партнера.

Клинический случай

Через 4 мес после завершения системной терапии был зарегистрирован биохимический рецидив: рост уровня ПСА до 20 нг/мл. Возобновлен прием флутамида, который пациент получал в течение 42 мес в интермиттирующем режиме. На фоне лечения достигнута нормализация уровня ПСА. В январе 2008 г. пациенту выполнена орхэктомия и прекращено системное лечение.

В течение более 3 лет пациент находился под наблюдением, однако в августе 2011 г. было отмечено увеличение уровня ПСА до 14 нг/мл. На протяжении 21 мес пациент получал интермиттирующую терапию антиандрогенами (флутамид, бикалутамид, ципротерон).

В апреле 2013 г. впервые выявлены метастазы в забрюшинных, подвздошных лимфатических узлах. На фоне терапии бикалутамидом было отмечено временное снижение уровня ПСА до 12 нг/мл, однако в дальнейшем (февраль 2014 г.) – увеличение до 36 нг/мл, а затем (апрель 2014 г.) – до 180 нг/мл. Уровень тестостерона (июль 2013 г.) – 0,15 нг/мл.

 Попытка проведения химиотерапии доцетакселом (55 мг/м2 без преднизолона в связи с наличием у пациента сахарного диабета и артериальной гипертензии) привела к снижению темпов роста уровня маркера в течение первых 3 курсов, однако еще после 3 курсов (75 мг/м2 в комбинации с преднизолоном 10 мг/сут) отмечен его дальнейший рост до 427 нг/мл. Кроме этого, по данным компьютерной томографии наблюдалось прогрессирование в виде увеличения размеров и количества метастазов в забрюшинных и подвздошных лимфатических узлах.

В течение 10 мес пациент получал терапию АА в комбинации с преднизолоном по 5 мг 2 раза в сутки. На фоне лечения отмечено снижение уровня маркера до 7 нг/мл (декабрь 2014 г.) с последующим ростом до 37 нг/мл. По данным позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, c холином определялись метастазы в забрюшинных, медиастинальных, надключичных и подключичных лимфатических узлах слева. Во время месячного перерыва в терапии уровень ПСА достиг 117 нг/мл, в связи с чем была проведена смена терапии на кабазитаксел.

На фоне лечения кабазитакселом в дозе 25 мг/м2 в течение 3 мес (с сентября по декабрь 2015 г.) отмечено снижение уровня ПСА до 53 нг/мл. Однако у пациента развилась острая задержка мочи, двухсторонний уретерогидронефроз. Общее состояние пациента ухудшилось, потеря массы тела составила 7 %. Больному потребовалось наложение эпицистостомы. За время 2-месячного перерыва в лечении уровень маркера вырос до 101 нг/мл. Лечение было возобновлено после восстановления пассажа мочи и эрадикации инфекции. При возобновлении терапии кабазитакселом с редукцией дозы на 25 % в феврале 2016 г. удалось добиться эффекта в виде снижения уровня ПСА до 37 нг/мл, улучшения общего самочувствия, увеличения массы тела. Всего пациент получил 15 курсов терапии, но в сентябре 2015 г. отмечен рост уровня ПСА. Кроме этого, возникли инфекционные осложнения. На фоне 3-месячного прекращения терапии выявлен дальнейший рост уровня ПСА до 244 нг/мл.

В декабре 2016 г. проведена реиндукция терапии абиратероном с учетом предыдущего ответа на терапию и данных литературы. В комбинации с абиратероном был назначен дексаметазон в дозе 0,5 мг 1 раз в сутки. На фоне лечения уровень ПСА достиг 0,2 нг/мл – самый низкий за все время наблюдения. Данное лечение пациент получал в течение 36 мес – дольше, чем какое-либо другое после возникновения кастрационной резистентности.

Смерть пациента наступила в январе 2020 г. в возрасте 85 лет в связи с развившейся внебольничной пневмонией.

Обсуждение

В данном клиническом наблюдении пациент в течение 18 лет получал лечение по поводу РПЖ. На протяжении 12 лет заболевание не было распространенным, и пациент получал эндокринотерапию с биохимическим эффектом. После появления отдаленных метастазов удалось сохранить гормональную терапию в течение 1 года, после чего у пациента развился КРРПЖ. Химиотерапия доцетакселом привела лишь к кратковременному эффекту, и после завершения 6 курсов лечения наступило очередное прогрессирование. Возвращение к гормональной терапии и назначение комбинации АА с преднизолоном было эффективно в течение 10 мес (медиана времени до биохимического прогрессирования в регистрационном исследовании 8,5 мес).

После года эффективной терапии кабазитакселом встал вопрос о вариантах дальнейшего лечения. С учетом данных о возможности возобновления чувствительности к АА путем замены преднизолона на дексаметазон была проведена реиндукция АА в комбинации с дексаметазоном. Вспоминая работу C. Fenioux и соавт., отметим, что на момент начала использования комбинации АА + дексаметазон уровень ПСА был больше 50 нг/мл. Таким образом, несмотря на наличие неблагоприятного предиктивного фактора, у пациента удалось добиться эффекта, который продолжался 3 года. Комбинация АА с дексаметазоном была наиболее длительной линией лечения у пациента после развития КРРПЖ. Кроме этого, биохимический ответ на терапию был наиболее значительным за всю историю наблюдения за пациентом: снижение уровня ПСА достигало 0,2 нг/мл.

Таким образом, на момент последнего наблюдения (сентябрь 2019 г.) пациент получал эффективное лечение без признаков прогрессирования. Смерть пациента наступила в январе 2020 г. от не связанных с основным заболеванием причин.

Статья с полным списком литературы доступны на сайте журнала Онкоурология: https://oncourology.abvpress.ru/oncur/article/view/1295

13.11.2020