Некоторые формы РПЖ развиваются настолько медленно, что для их клинического проявления нужно дожить до 150 лет. Поэтому правильный выбор пацинтов для нелечения (активного наблюдения) – это тоже вариант лечения.
В текущем году E. Ventimigla et al. проанализировали шведскую базу данных (Prostate Cancer data Base Sweden, PCBaSe) и оценили результаты 30-летнего применения активного наблюдения у 23 649 пациентов с РПЖ. Ученые подчеркнули, что для больных промежуточного прогноза младше 60 лет целесообразность активного наблюдения сомнительная, так как сохраняется высокий риск смерти от РПЖ (12-15 %). А вот для мужчин старше 65 лет благоприятного и даже промежуточного (!) прогноза риск смерти от РПЖ составляет всего 4–6 %. Авторы работы делают вывод, что активное наблюдение — безопасная стратегия для мужчин старше 65 лет с РПЖ низкого и риска; под активным наблюдением в отельных случаях также могут находиться пациенты промежуточного риска.
Скрининг и стадирование
Все чаще мировые эксперты говорят о том, что для скрининга должна быть использована МРТ — метод, уже применяемый рутинно перед первичной биопсией. Цель исследования, проведенного M.O.Matthias, C.H.Basel et al., состояла в уточнении возможности использования только бипараметрической (без контрастного усиления) МРТ в качестве метода скрининга РПЖ. «Уровень ПСА у мужчин, включенных в исследование, был очень низким — медиана ПСА составила всего 1,24 нг/мл, — подчеркивает проф. Б. Я. Алексеев. — Однако мы знаем, что и при очень низких значениях ПСА не исключено наличие клинически значимого рака».
Согласно результатам скринингового бпМРТ, опухолевый рост не был обнаружен у 73 % мужчин с подтвержденным по биопсии РПЖ и только у 11 % больных в ходе бпМРТ был выявлен РПЖ. Исходя из полученных данных, авторы работы не подтверждают возможность скрининга с помощью только бпМРТ, но предлагают совершенствовать протоколс целью снижения избыточной диагностики (частоты ненужных биопсий) и выявления клинически значимого рака даже в когорте пациентов с очень низким уровнем ПСА.
В исследовании PEDAL (Tran V.Sutherland T., Taubman K. et al) сравнивались возможности мпМРТ и 18F-ПСМА ПЭТ/КТ по выявлению клинически значимого рака предстательной железы. В работу были включены 54 мужчины, для которых медиана ПСА составила 6,15 нг/мл. При проведении мпМРТ выявлено 35 очагов (PIRADS ≥ 3), при проведении ПЭТ — 40 очагов (SUV ≥ 7). Биопсия проводилась у 34 пациентов, и у 25 был выявлен РПЖ: 17 из 25 опухолевых очагов клинически значимого РПЖ (≥ 7 баллов) выявлены и при МРТ, и при ПЭТ/КТ. «Все визуализируемые на МРТ очаги кзРПЖ были выявлены и при ПЭТ/КТ», — подчеркивает проф. Б. Я. Алексеев.
Но при применении ПЭТ/КТ дополнительно у трех пациентов был выявлен клинически значимый РПЖ, не обнаруженный при МРТ (а это 13 %!). При проведении ПЭТ/КТ выявлены метастазы у 11 больных. «О том, что точность ПЭТ/КТ превышает точность МРТ, было известно и раньше, но благодаря таким исследованиям, возможно, в будущем даже биопсию будут делать по результатам комбинации ПЭТ/КТ и МРТ», – отметил эксперт.
Проф. Б.Я.Алексеев обратил внимание и на работу, в которой проспективно исследовалась возможность применения 18F-ПСМА-1007 ПЭТ/КТ для определения статуса лимфатических узлов у больных с впервые выявленным РПЖ. Всего в работу включено 86 участников с первичным РПЖ, которым выполняли 18F-ПСМА-1007 ПЭТ/КТ и РПЭ с расширенной тазовой лимфаденэктомией. Медиана количества удаленных лимфоузлов составила 23,1; метастазы выявлены у 26 (30,2 %) больных, всего 59 метастатических лимфоузлов. Хотя специфичность метода для выявления метастазов в лимфоузлах составила 91,7 %, чувствительность была всего лишь 50,0 %. «А при переоценке по отношению к общему числу лимфоузлов чувствительность не превышала 13,5 %, — обратил внимание проф. Б. Я. Алексеев. — Поэтому 18F-ПСМА-1007 ПЭТ/КТ не может являться альтернативой расширенной тазовой лимфаденэктомии в стадировании по статусу лимфоузлов».
В руках онкоуролога
Интерес к применению микроультразвука объясняется распределением потока пациентов. «Данная методика позволяет урологам самостоятельно проводить диагностику и стадирование РПЖ, — обращает внимание профессор. — Даже разработана шкала PRI-MUS и, как авторы полагают, она позволяет оценивать тканевые изменения предстательной железы почти так же хорошо или, может быть, даже лучше, чем МРТ».
Проф. Б. Я. Алексеев обращает внимание, что микроУЗИ в течение года было уделено немало внимания, публикации касаются возможностей применения его для скринингового выявления РПЖ, мониторинга при активном наблюдении и для стадирования болезни. Чувствительность микроУЗИ и мпМРТ для клинически значимого РПЖ колеблется от 94 % до 100 % и от 88 % до 90 % соответственно.
Однако, как обратил внимание эксперт, научный интерес в значительной мере обусловлен стремлением урологов усилить свое профессиональное влияние. И Nikalas Harland и Arnulf Stenzl в обзоре текущего года, вышедшем под заголовком Micro-Ultrasound: a way to bring imaging for prostate cancer back to urology, также пишут: «это многообещающая технология, позволяющая улучшить визуализацию РПЖ и вернуть визуализационную диагностику в сферу профессиональной деятельности урологов».
«Мы уже наблюдали похожую ситуацию с гистосканингом, поэтому только будущее покажет реальную ценность и возможность рутинного применения микроУЗИ», — отмечает проф. Б. Я. Алексеев.
Могут ли онкоурологи отказаться от стандартной биопсии? На этот вопрос пытались ответить M.Manfredi et al. — в работе сравнивалась фьюжн-биопсия (ФБ) и фьюжн + стандартная биопсия (ФБ+СБ) предстательной железы. Согласно результатам, клинически значимый рак выявляется в одинаковом проценте случаев и повышения группы риска не происходит. «Конечно, клинически незначимый РПЖ при стандартной биопсии выявляется значительно чаще, тем не менее риск пропустить значимый РПЖ невелик», — отметил Б. Я. Алексеев.
Пациентам с подозрением на РПЖ по данным мпМРТ без предшествующей биопсии добавление СБ к ФБ не приводит к увеличению частоты выявления РПЖ и кзРПЖ; частота повышения группы риска также не ассоциирована с ФБ+СБ. «Вполне возможно, что, хорошо овладев методикой таргетной биопсии, в будущем мы сможем отказаться от выполнения систематической биопсии», — отметил проф. Б. Я. Алексеев.
Молекулярная онкоурология
Помимо методов визуализации, в диагностике врачам помогают биомаркеры, некоторые из них уже применяются в рутинной практике.
Тест на экзосомы в моче (ExosomeDS) зарегистрирован в США. «При отрицательном результате теста ExosomeDS риск пропустить клинически значимый рак составляет всего 7,2 % , при отрицательных данных мпМРТ — 27,4 %», — сказал проф. Б. Я. Алексеев, подчеркнув точность современной молекулярной диагностики.
V.Fasulo, et al. в своей работе сравнивали эффективность ExosomeDS в сочетании с мпМРТ. Всего в исследование было включено 369 пациентов, медиана возраста которых составила 65,3 лет. Медиана ПСА — 7нг/мл. Как выяснили авторы исследования, сочетание ExosomeDS с мпМРТ позволяет снизить риск невыявления клинически значимого рака до 3,22 %, поэтому авторы анализа приходят к выводу, что комбинация методов позволит сократить количество ненужных биопсий без риска пропустить клинически значимый РПЖ.
А в исследовании Albino D., Sandrini G., Valzelli R., et al. внимание было уделено циркулирующим небольшим внеклеточным везикулам и содержащимся в них микроРНК miR-424. Оказалось, что определение их позволяет не только выявить рак, но и стратифицировать пациентов по риску развития метастазов. «Экзосомы, содержащие mir-424, встречаются чаще у пациентов с мРПЖ по сравнению с ДГПЖ и первичным РПЖ», — подчеркнул проф. Б. Я. Алексеев.
Эксперт обратил внимание, что mir-424 способствуют появлению стволовых свойств клеток и инициации опухоли. И микроРНК, выделенные у пациентов с мГЧРПЖ или мКРРПЖ, в экспериментальных моделях значительно усиливают образование опухолевых сфер в сравнении с молекулами, полученными от пациентов с ДГПЖ или первичным РПЖ. «Мы сейчас тоже работаем над использованием микроРНК для определения агрессивности опухолевого процесса», — отметил профессор, подчеркнув, что для практического применения полагаться на одну молекулу нельзя и необходимо использовать и разрабатывать молекулярные панели.
В числе значимых эксперт отметил и работу, связанную с самой известной онкоурологической молекулой — ПСА. Nocera L., Gandaglia G., Fossati N., et al. определяли наиболее информативный порог повышения ПСА при биохимическом рецидиве после РПЭ. В исследование были включены 6534 больных РПЖ (1987–2018). Из них у 5661 (86,6 %) человек не было лимфогенных метастазов, а у 873 (13,4 %) — были.
У больных без метастазов в лимфоузлах и с уровнем ПСА 0,05–0,2 нг/мл 10-летняя выживаемость без прогрессирования достигла 98,2 %. При уровне ПСА, превышающем 0,2 нг/мл, выживаемость уменьшалась до 80,4 %.
Эксперт обращает внимание, что совсем другая ситуация была среди пациентов с метастазами в лимфатические узлы: выживаемость не превышала 90,5 % при ПСА в диапазоне 0,05–0,07 нг/мл и 37 % при ПСА выше 0,07 нг/мл.
«Разве мы раньше обращали внимание на столь низкий уровень ПСА? — говорит проф. Б. Я. Алексеев. — Мы привыкли к порогу 0,2 нг/мл, но, по всей видимости, для больных, у которых во время РПЭ были выявлены метастазы, надо намного раньше начинать мониторинг рецидива и, соответственно, лечение».
Как отметил эксперт в заключение доклада, не все исследования меняют рекомендации, но практические каждое из них меняет мышление и стандартный взгляд на даже так называемых «понятных» пациентов.
14.12.2021