Лечение, а не гадание
«Раньше терапия распространенного рака мочевого пузыря напоминала гадание на кофейной гуще. Сегодня у нас есть возможность проводить клинические исследования и пересматривать, переоценивать результаты исследований прошедших», – начала свое выступление М. В. Беркут.
И действительно, мировое научное сообщество уже несколько раз переоценило проведенные исследования и, как результат, пересмотрело рекомендации по лечению РМП: сначала по ускоренной процедуре были одобрены и внесены в рекомендации отдельные опции лекарственной терапии, впоследствии некоторые из них были отозваны или уточнены. На настоящий момент выбор метода лекарственной терапии осуществляется на основании наличия противопоказаний к применению цисплатина, противопоказаний к применению карбоплатина и экспрессии PD-L1 в опухолевой ткани.
Недолечение
М. В. Беркут обратила внимание на резкое снижение выживаемости пациентов с РМП в случае местно-распространенного и метастатического процесса: 5-летняя выживаемость при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря составляет 70 % при локализованной опухоли и 36 % при регионарном распространении, но падает до 5 % при метастатической форме заболевания.
Доля пациентов, получающих лечение, снижается с каждой следующей линией терапии. «Но даже в первой линии терапию не получает до 48 % пациентов», – отметила эксперт, ссылаясь на данные мировых регистров.
Аналогичная тенденция отмечена и в отечественной клинической практике, в протоколе URRU. Описанная в этом исследовании ситуация могла бы стать поводом для дискуссии филологов об использовании приставок недо- и не-. Первая из них указывает на неполноту совершенного действия – то есть что-то делали, но не все, что требовалось. А вторая – на полное отсутствие действия или результата.
Согласно URRU, к меньшей доле пациентов с мРМП можно применить приставку недо- – недолеченных в России треть. Остальные – вообще не леченные. Пациенты, в отношении которых не требуется никаких приставок, – казуистическая редкость.
Подробно об этих находках – в статье мРМП: лечение на уменьшение.
М. В. Беркут обращает внимание, что разнообразие возможностей лечения пациентов значительно увеличилось для абсолютного большинства больных. «Однако около 10 % пациентов истинно непригодны для применения препаратов платины, и именно на этих больных должно быть обращено внимание», – считает Мария Беркут.
Апдейт знаний и рекомендаций
В представленном докладе М. В. Беркут приводит апдейт данных по исследованиям KEYNOTE-361, KEYNOTE-052, DANUBE и Imvigor130 и поясняет, почему не прижилась двойная иммунотерапия РМП и транслируется ли биологическая обоснованность применения комбинированных режимов в клиническую эффективность.
Резюме этих исследований отражены в рекомендациях. Согласно клиническим рекомендациям RUSSCO, при противопоказаниях к введению цисплатина могут быть использованы комбинации на основе карбоплатина либо монотерапия гемцитабином или таксанами. При противопоказаниях к введению цисплатина у пациентов с положительной экспрессией PD-L1 альтернативой ХТ являются ингибиторы иммунных контрольных точек — атезолизумаб 1200 мг в/в 1 раз в 21 день при экспрессии PD-L1 ≥ 5 % или пембролизумаб 200 мг в/в 1 раз в 21 день при комбинированном показателе позитивности ≥ 10 %.
Согласно клиническим рекомендациям АОР, выбор метода лекарственной терапии осуществляется на основании наличия противопоказаний к назначению цисплатина, противопоказаний к назначению карбоплатина и экспрессии PD-L1 в опухолевой ткани.
М. В. Беркут обращается к протоколу Javelin Bladder 100, на основании которого также изменены рекомендации.
Согласно клиническим рекомендациям RUSSCO, после завершения 4–6 циклов ХТ «гемцитабин + цисплатин/карбоплатин» через 4–10 недель в качестве поддерживающей терапии оптимально использование авелумаба 10 мг/кг 1 раз в 2 недели непрерывно длительно до прогрессирования или неприемлемой токсичности. При противопоказаниях к введению препаратов платины (цисплатина и карбоплатина) ингибиторы контрольных точек иммунного ответа могут быть использованы без определения уровня экспрессии PD-L1.
И, конечно, еще одним протоколом, меняющим практику, является Checkmate 274. На основании этого протокола в рекомендациях АОР была зафиксирована возможность проведения адъювантной терапии ниволумабом пациентам с МИ РМП со стадией pT2-4N0/+M0R0, независимо от статуса PD-L1 и проведения НХТ.
18.05.2022