Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
ᅠ ᅠ
Скачать в PDF ⟶
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
C68.0
Возрастная категория:
Взрослые
Год утверждения:
2023
Год окончания действия:⠀
2025
Статус
Действует
Рабочая группа:
Блок по медицинской реабилитации:
Блок по организации медицинской помощи:
Конфликта интересов нет.
Разработчик клинической рекомендации:
в/в – внутривенный
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДИ – доверительный интервал
КТ ‒ компьютерная томография
ЛФК – лечебная физкультура
ЛУ ‒ лимфатические(ий) узлы(узел)
МКБ-10 ‒ Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ ‒ магнитно-резонансная томография
НЯ – нежелательные явления
ОВ – общая выживаемость
ОР – отношение рисков
ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
СОД – суммарная очаговая доза
УЗИ ‒ ультразвуковое исследование
ECOG PS (англ. Eastern Cooperative Oncology Group performance status) – оценка общего состояния онкологического пациента по шкале, разработанной Восточной объединенной группой онкологов
RECIST (англ. Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) – критерии ответа солидных опухолей на терапию
** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (англ. off-label, офф-лейбл).
Адъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов.
Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.
Злокачественный приапизм – болезненная патологическая эрекция, обусловленная распространением опухолевого процесса на кавернозные тела полового члена.
Неоадъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции/лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов.
Операция Дюкена – пахово-бедренная лимфаденэктомия.
Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.
Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).
Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).
Уровни достоверности доказательств – отражают степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным. Согласно эпидемиологическим принципам, достоверность доказательств определяется по 3 основным критериям: качественной, количественной характеристикам и согласованности доказательств.
Уровни убедительности рекомендаций – в отличие от уровней достоверности доказательств отражают степень уверенности не только в достоверности эффекта вмешательства, но и в том, что следование рекомендациям принесет в конкретной ситуации больше пользы, чем негативных последствий.
Рак уретры – редкое онкологическое заболевание, связанное с развитием злокачественного новообразования в тканях стенки мочеиспускательного канала [1].
Факторами риска развития рака уретры у мужчин являются стриктуры мочеиспускательного канала, хроническое раздражение слизистой, дистанционная и внутритканевая лучевая терапия, а также хронический уретрит [2–9]. Факторами риска развития рака уретры у женщин являются уретральные дивертикулы, хронические мочевые инфекции, установка уретрального слинга [10–12].
Первичный рак мочеиспускательного канала у мужчин встречается крайне редко. Опухоль встречается в любом возрасте, хотя чаще страдают мужчины старше 50 лет. У женщин рак уретры встречается несколько чаще. Его первичные формы составляют 0,02–0,5 % злокачественных новообразований женской мочеполовой сферы. Обычно опухоль развивается в периоде постменопаузы, 75 % пациентов, страдающих раком уретры, старше 50 лет [13, 14].
По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее ‒ МКБ-10) рак уретры имеет код C68.0 – злокачественное новообразование уретры (мочеиспускательного канала).
Гистологическая классификация рака уретры:
Уротелиальные опухоли
Инфильтративный уротелиальный рак 8120/3
Гнездный, включая крупногнездный
Микрокистозный
Микропапиллярный 8131/3
Лимфоэпителиомоподобный 8082/3
Плазмоцитоидный/перстневидноклеточный/диффузный
Саркоматоидный 8122/3
Гигантоклеточный 8031/3
Низкодифференцированный 8020/3
Богатый липидами
Светлоклеточный
Неинвазивные уротелиальные поражения
Уротелиальная карцинома in situ 8120/2
Неинвазивный папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности 8130/3
Неинвазивный папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности 8130/2
Папиллярная уротелиальная опухоль
низкого злокачественного потенциала 8130/1
Уротелиальная папиллома 8120/0
Инвертированная уротелиальная папиллома 8121/0
Уротелиальная пролиферация неизвестного злокачественного потенциала Уротелиальная дисплазия
Плоскоклеточные опухоли
Чистый плоскоклеточный рак 8070/3
Веррукозная карцинома 8051/3
Плоскоклеточная папиллома 8052/0
Железистые опухоли
Аденокарцинома, неспецифическая 8140/3
Энтерическая 8144/3
Муцинозная 8480/3
Смешанная 8140/3
Виллезная аденома 8261/0
Урахальная карцинома 8010/3
Опухоли мюллерова типа
Светлоклеточная карцинома 8310/3
Эндометриоидная карцинома 8380/3
Гистопатологическая градация рака уретры [15]:
1) PUNLMP – папиллярная уротелиальная неоплазия низкого злокачественного потенциала;
2) low grade – хорошо дифференцированный;
3) high grade – плохо дифференцированный.
Гистопатологическая градация неуротелиальной карциномы уретры:
1) Gx – невозможно оценить;
2) G1 – хорошо дифференцированная;
3) G2 – умеренно дифференцированная;
4) G3 – плохо дифференцированная.
Стадирование
Стадирование рака уретры осуществляется в соответствие с классификацией TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра [16].
Критерий T – первичная опухоль (мужчины и женщины):
● Тx – первичная опухоль не может быть оценена;
● T0 – признаков первичной опухоли нет;
● Ta – неинвазивная папиллярная, полипоидная, или веррукозная (бородавчатая) карцинома;
● Tis – карцинома in situ (преинвазивная);
● T1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;
● T2 – опухоль распространяется на строму простаты, губчатое тело полового члена или периуретральную мышцу;
● T3 – опухоль распространяется на пещеристое тело или за пределы капсулы предстательной железы, или на переднюю стенку влагалища, или шейку мочевого пузыря;
● T4 – опухоль распространяется на другие соседние органы.
Критерий N – региональные лимфатические узлы:
● Nx – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
● N0 – метастазов в регионарные лимфатические узлы нет;
● N1 – метастаз в одном лимфатическом узле;
● N2 – метастазы в более чем одном лимфатическом узле.
Критерий M – отдаленные метастазы:
● Mx – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
● M0 – нет отдаленных метастазов;
● M1 – отдаленные метастазы.
рTNM патологоанатомическая классификация: категории рT, pN, pM соответствуют категориям T, N, M.
G – гистопатологическая градация [9]:
● Gx – степень дифференцировки не может быть оценена;
● G1 – высокодифференцированная опухоль;
● G2 – умеренно дифференцированная опухоль;
● G3–4 – низкодифференцированная/недифференцированная опухоль.
Группировка по стадиям
| Стадия 0а | Ta | N0 | M0 |
|---|---|---|---|
| Стадия 0is | Tis | N0 | M0 |
| Стадия I | T1 | N0 | M0 |
| Стадия II | T2 | N0 | M0 |
| Стадия III | T1 | N1 | M0 |
| T2 | N1 | M0 | |
| T3 | N0, N1 | M0 | |
| Стадия IV | T4 | N0, N1 | M0 |
| любая Т | N2 | M0 | |
| любая Т | любая N | M1 |
К ранним клиническим симптомам рака уретры у женщин относят:
● гнойные и кровянистые выделения из мочеиспускательного канала;
● наличие объемного образования в области наружного отверстия уретры, нередко обнаруживаемого самими пациентами;
● незначительные затруднения мочеиспускания.
На поздних стадиях появляются:
● интенсивные боли в уретре и промежности,
● обильные кровянисто-гнойные выделения.
Задержка мочи у женщин, страдающих раком уретры, развивается редко, что обусловлено анатомическими особенностями женского мочеиспускательного канала.
Инфильтрация стенки уретры может привести к недержанию мочи.
При распространении опухолевого процесса на влагалище с формированием уретровагинального свища у пациентов отмечается истечение мочи из половых путей.
Возможно развитие интенсивных влагалищных кровотечений.
Клиническая картина рака мочеиспускательного канала у мужчин в начальных стадиях стерта и во многом зависит от заболевания, на фоне которого развивается злокачественный процесс. Неспецифичность симптомов приводит к поздней диагностике рака, так как его первые проявления нередко приписывают заболеваниям уретры, ведущим к развитию стриктуры. Под маской обструкции мочеиспускательного канала опухоль иногда не выявляют в течение 12–18 мес. с момента первых проявлений.
Первыми симптомами рака мужской уретры являются:
● скудные серозные выделения;
● ноющие боли в мочеиспускательном канале во время акта мочеиспускания и эрекции;
● затруднение мочеиспускания.
На более поздних стадиях возможно появление:
● гнойно-кровянистых выделений из уретры;
● пальпируемого уплотнения в области мочеиспускательного канала;
● интенсивных болей, иррадиирующих в область промежности и бедра.
Дальнейший рост опухоли, инфильтрирующей стенку уретры, может привести к задержке мочи. Возможно появление периуретральных абсцессов и свищей. При распространении опухолевого процесса на кавернозные тела полового члена в ряде случаев развивается злокачественный приапизм. Опухолевый тромбоз лимфатических сосудов таза и паховой области может привести к появлению отека мошонки, полового члена и нижних конечностей.
У ⅓ пациентов при пальпации паховых областей выявляются увеличенные лимфатические узлы. По мере роста узлы сливаются в конгломераты, становятся неподвижными и могут изъязвляться.
Появление метастазов в паренхиматозные органы вызывает развитие соответствующей симптоматики.
Критерии установления диагноза/состояния:
Клинический диагноз основан на результатах:
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: опухоли наружного отверстия мочеиспускательного канала, как правило, хорошо видны невооруженным глазом и представляют собой сóлидные объемные образования синюшно-багрового цвета, без четких границ, склонные к изъязвлению и кровоточивости.
Новообразования, расположенные проксимальнее, могут быть диагностированы пальпаторно. Необходимо тщательное обследование спонгиозного и кавернозного тел полового члена с целью выявления их вовлечения в опухолевый процесс. Влагалищное и ректальное исследования дают возможность оценить состояние парауретральных тканей, выявить инфильтрацию стенок влагалища, предстательной железы. При осмотре пациента с раком уретры следует обратить особое внимание на состояние паховых лимфатических узлов, увеличение которых, как правило, свидетельствует об их метастатическом поражении.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: диагностическая чувствительность метода у мужчин составляет от 50 до 80% (при переходно-клеточном и плоскоклеточном раке соответственно), у женщин – от 50% до 77% (при переходно-клеточном и плоскоклеточном раке) соответственно.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: морфологическое подтверждение диагноза получают при гистологическом исследовании биоптата опухоли. Возможно также цитологическое исследование мазков-отпечатков и соскобов с новообразования уретры. В тех случаях, когда опухоль располагается в проксимальном отделе мочеиспускательного канала, исследуют отделяемое из уретры. Следует учитывать, что отрицательные результаты цитологического исследования не означают отсутствия опухоли.
По данным литературы, ошибки в диагностике опухолей мочеиспускательного канала встречаются в 10 % случаев. У мужчин дифференциальный диагноз рака уретры следует проводить с доброкачественными опухолями, стриктурой уретры, гипертрофией семенного бугорка, хроническим уретритом, туберкулезом, раком предстательной железы, камнем, сифилисом уретры. Описан случай плоскоклеточного рака уретры, клинически протекавшего под маской абсцесса мошонки [2]. У женщин рак мочеиспускательного канала следует отличать от опухоли вульвы и влагалища, доброкачественных новообразований и воспалительных заболеваний уретры, парауретральных кист, а также выпадения слизистой оболочки уретры, сочетающегося с опущением стенок влагалища. Единственным достоверным критерием, позволяющим исключить рак мочеиспускательного канала, является морфологическая верификация диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: уретроцистоскопия позволяет оценить локализацию, размеры опухоли, цвет и характер ее поверхности, состояние окружающей слизистой оболочки. Для рака мочеиспускательного канала характерно наличие сóлидной опухоли на широком основании, с легко кровоточащей и нередко изъязвленной поверхностью.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций ‒ С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Иные диагностические исследования не предусмотрены.
Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: объем хирургического лечения определяется размерами опухоли и может заключаться в иссечении, электроэксцизии, лазерной вапоризации или коагуляции опухоли, циркулярной резекции мочеиспускательного канала.
Лучевая терапия при поверхностном раке дистальной уретры применяется в виде внутриполостной или внутритканевой брахитерапии с подведением к опухоли суммарной очаговой дозы (СОД) 50–65 Гр. Применение данных методик позволяет добиться хорошего местного эффекта и сохранить самостоятельное мочеиспускание.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: применяется внутриполостная/внутритканевая лучевая терапия с использованием 1 или 2 имплантов 192Ir в сочетании с наружным облучением зоны опухоли и регионарных лимфатических узлов. К опухолевому очагу подводится СОД от 70 до 85 Гр в зависимости от размеров новообразования. СОД на паховые и подвздошные области при отсутствии увеличенных лимфатических узлов составляет 50 Гр. Наличие метастазов в паховых и тазовых лимфатических узлах требует увеличения СОД до 60–65 Гр. Тяжелые осложнения облучения (кишечная непроходимость, свищи, стриктуры уретры, недержание мочи) наблюдаются у 15–40 % пациентов. Пациенткам с неполным эффектом лучевой терапии рекомендовано удаление резидуальной опухоли через 4–6 нед после завершения облучения. Объем операции может включать резекцию уретры или уретрэктомию с цистостомией.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина**:
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
CarboGem (#гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно, 1-й и 8-й дни, #карбоплатин** AUC 4-5 в/в капельно, 1-ый или 2-й день (назначение на 2-ой день более безопасно для пациента), каждый 21-й день, до 4–6 циклов) [25-28].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина**:
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий: возможность применения химиолучевой терапии как альтернативы хирургическому вмешательству при плоскоклеточном раке уретры доказана в нескольких сериях наблюдений [30–32]. Частота полных эффектов при использовании дистанционной лучевой терапии в сочетании с радиомодифицирующими препаратами (#митомицин** в/в болюсно, 10 мг/м2, 1, 29 дни #фторурацил** 1000 мг/м2в/в инфузия в течение 24 часов, 1-4 и 29-32 дни) составляет 80 %, 5-летняя общая и специфическая выживаемость – 52 и 68 % соответственно. При неполном эффекте химиолучевой терапии хирургическое удаление резидуальной опухоли увеличивает выживаемость [32, 80].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: хирургическое вмешательство выполняется через 4–6 нед после окончания неоадъювантного лечения. При новообразовании, располагающемся в пределах мочеиспускательного канала (Т1), возможно выполнение уретрэктомии. Распространение опухоли на периуретеральные ткани, вагину (Т2–3) требует выполнения уретрэктомии, вульвэктомии и удаления передней стенки влагалища. При вовлечении в процесс шейки мочевого пузыря (Т3) рекомендуется уретрэктомия с резекцией шейки мочевого пузыря. При большей распространенности опухолевого процесса (Т3–4) проводят цистуретрэктомию с резекцией передней стенки влагалища.
С целью радикального удаления опухоли в ряде случаев требуется расширение объема хирургического вмешательства:
После выполнения уретрэктомии с сохранением мочевого пузыря рекомендуется наложение цистостомы. После цистуретрэктомии наиболее распространенным методом отведения мочи является операция Брикера. У ослабленных пациентов с целью уменьшения продолжительности и травматичности хирургического вмешательства возможно наложение уретерокутанеостом.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в настоящее время остается открытым вопрос о необходимости выполнения лимфаденэктомии. Большинство исследователей считает, что частота наличия микрометастазов в неувеличенных тазовых и паховых лимфатических узлах крайне низка. В связи с этим профилактическая лимфодиссекция, как правило, не применяется.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина**:
Уровень убедительности рекомендаций –В (уровень достоверности доказательств –3)
Уровень убедительности рекомендаций –С (уровень достоверности доказательств –4)
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина**:
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: хирургическое вмешательство выполняется через 4–6 недель после завершения неоадъювантной химиотерапии. Объем операции определяется индивидуально и может заключаться в выполнении экстирпации полового члена, цистостомии; эмаскуляции, цистостомии; экстирпации полового члена, простатэктомии, цистостомии; цистпростатэктомии с уретрэктомией и деривацией мочи по Брикеру.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: в настоящее время остается открытым вопрос о необходимости выполнения лимфаденэктомии. Большинство исследователей считают, что частота наличия микрометастазов в неувеличенных тазовых и паховых лимфатических узлах крайне низка. В связи с этим профилактическая лимфодиссекция, как правило, не применяется.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 2).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина**:
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –3)
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина**:
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: стандартов 2-й линии лекарственной терапии не существует. При необходимости назначения 2-й и последующих линий лекарственной противоопухолевой терапии решение принимается индивидуально [17, 20, 29].
Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов, страдающих раком уретры с хроническим болевым синдромом, соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».
Принципы профилактики и лечения анемии у пациентов с РМП соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях», размещенным в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России https://cr.minzdrav.gov.ru.
Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты» (коллектив авторов: Владимирова Л.Ю., Гладков О.А., Когония Л.М., Королева И.А., Семиглазова Т.Ю. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-502-511, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-35.pdf).
Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях» (коллектив авторов: Манзюк Л.В., Багрова С.Г., Копп М.В., Кутукова С.И., Семиглазова Т.Ю. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-512-520, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-36.pdf).
Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов» (коллектив авторов: Сакаева Д.Д., Орлова Р.В., Шабаева М.М. DOI: 10.18 027/2224-5057-2018-8-3s2-521-530, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-37.pdf).
Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности» (коллектив авторов: Ткаченко П.Е., Ивашкин В.Т., Маевская М.В. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-531-544, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-38.pdf).
Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов раком с уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (коллектив авторов: Виценя М.В., Агеев Ф.Т., Гиляров М.Ю., Овчинников А.Г., Орлова Р.В., Полтавская М.Г., Сычева Е.А. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-545-563, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-39.pdf).
Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов c раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию» (коллектив авторов: Королева И.А., Болотина Л.В., Гладков О.А., Горбунова В.А., Круглова Л.С., Манзюк Л.В., Орлова Р.В. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-564-574, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-40.pdf).
Принципы нутритивной поддержки у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» (коллектив авторов: Сытов А.В., Лейдерман И.Н., Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Хотеев А.Ж. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-575-583, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-41.pdf).
Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов c раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» (коллектив авторов: Громова Е.Г., Бирюкова Л.С., Джумабаева Б.Т., Курмуков И.А. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-591-603, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-44.pdf).
Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (коллектив авторов: Сомонова О.В., Антух Э.А., Елизарова А.Л., Матвеева И.И., Сельчук В.Ю., Черкасов В.А., DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-604-609, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-45.pdf).
Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов c раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» (автор: Буйденок Ю.В. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-610-616, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-46.pdf).
К настоящему времени не получены сколько-нибудь надежные сведения о влиянии пищевого поведения на риск заболеть раком уретры или на риск рецидива или прогрессирования этого заболевания у пациентов с уже установленным диагнозом.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с раком уретры. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследований, в том числе метаанализах (D. Steffens и соавт., 2018) и систематических обзорах (L. Nicole, N.L. Stout и соавт., 2017 и R. Segal и соавт., 2017.), доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими злокачественными новообразованиями.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: предреабилитация значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкоурологических патологий [56]. Предоперационная тренировка мышц тазового дна сокращает частоту развития недержания мочи в послеоперационном периоде [58].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств –1)
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Эффективной профилактики рака уретры не существует.
Диспансерному наблюдению подлежат взрослые с онкологическими заболеваниями, включенными в рубрики С00-D09 МКБ-10.
Диспансерное наблюдение организуется в центре амбулаторной онкологической помощи, либо в первичном онкологическом кабинете медицинской организации, онкологическом диспансере (онкологической больнице) или иных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.
Комментарии: в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04 июня 2020 г. № 548н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями» для пациентов с раком уретры устанавливается группа диспансерного наблюдения (2-ДН-онко). Категория наблюдаемых пациентов – лица с подтвержденным диагнозом ЗНО. Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов пациента врачом (в течение первого года-1 раз в 3 месяца, в течение второго года-1 раз в 6 месяцев, в дальейшем-1 раз в год (если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного).
Основной целью наблюдения является максимально раннее выявление местных рецидивов и прогрессирования рака уретры, так как это обеспечивает возможность эффективного лечения.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: алгоритм обследования определяется лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации.
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:
1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти;
2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями
3) на основе настоящих клинических рекомендаций;
4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы).
При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи, а при отсутствии в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.
В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет) биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется врачом-онкологом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.
Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).
Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, 7 рабочих дней со дня назначения исследований.
Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-специалистом на основе результатов диагностических исследований, включающих в том числе проведение цитологической и (или) гистологической верификации диагноза, за исключением случаев, когда взятие биопсийного и (или) пункционного материала не представляется возможным.
Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее – федеральная медицинская организация), для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С37, C38, C40–C41, C45–C49, С58, D39, C62, C69–C70, С72, C74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней – онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906-909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3 врач-онколог онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее в целях настоящего Порядка – национальные медицинские исследовательские центры).
В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление:
цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр) путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;
цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики, путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;
биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований: в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований.
Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее – онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.
Диспансерное наблюдение врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями.
С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в том числе с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. В случае подтверждения у пациента наличия онкологического заболевания информация об уточненном диагнозе направляется из онкологического диспансера или организации субъекта Российской Федерации, исполняющей функции регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в медицинскую организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение пациента
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным пунктом 5 порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренного в приложении к положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. (Пункт 5: для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор федеральной медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.) В случае если в реализации Программы принимают участие несколько федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), соответствующих заболеваниям, состояниям (группе заболеваний, состояний) пациента, лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора федеральной медицинской организации, в том числе о возможных сроках ожидания специализированной медицинской помощи, которые могут превышать сроки ожидания, установленные программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, 7 рабочих дней.
При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых.
При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения.
Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья.
При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.
Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:
1) наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
2) наличие осложнений лечения онкологического заболевания (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.), требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме
Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:
1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, а также проведение эндоскопических исследований при невозможности выполнить их амбулаторно, требуют последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, ДЛТ и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.
Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:
1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую
3) в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;
4) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.
Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.
Пятилетняя выживаемость пациентов, страдающих раком уретры, составляет 35–40%. Мужчины живут несколько дольше, чем женщины: 5-летняя выживаемость в группах составляет 42 и 32% соответственно.
Наиболее существенным фактором, влияющим на продолжительность жизни, является стадия заболевания. Безрецидивная выживаемость в течение 42,1 мес. при стадиях T1–2N0M0 составляет 89 %, при стадиях T3–4N0–2M0 – 42 % (р = 0,03). Пятилетняя выживаемость женщин, страдающих раком уретры T1–2N0 стадий, существенно выше, чем в группе пациенток с опухолями T3–4N0–2 стадий: 78 и 22 % соответственно. Для мужчин аналогичные показатели составляют 83 и 36 % соответственно.
Достоверным неблагоприятным фактором прогноза при раке уретры является поражение лимфатических узлов.
Опухоль дистального отдела уретры характеризуется, как правило, более высокой степенью дифференцировки, менее агрессивным ростом, низкой стадией. При расположении новообразования в проксимальной части мочеиспускательного канала отмечается более низкая степень дифференцировки, чаще наблюдается инвазивный рост с распространением процесса на соседние ткани и органы. Поэтому существенное влияние на прогноз оказывает локализация опухоли. Так, у мужчин специфическая 5-летняя выживаемость при поражении дистального отдела уретры составляет 40 %, тогда как при раке бульбо-мембранозного отдела – лишь 5 %. У женщин аналогичные показатели составляют 50 и 10–20 % соответственно.
На выживаемость пациентов с раком уретры существенно влияет вид лечения. По данным большинства исследователей, применение только хирургического вмешательства в большинстве случаев ассоциировано с плохим прогнозом. Так, 5-летняя выживаемость женщин после передней экзентерации таза, используемой как самостоятельный метод лечения, составляет 10–17 %, а частота местных рецидивов достигает 67 %. Пятилетняя выживаемость мужчин с опухолями висячего отдела уретры составляет 40 %, а при локализации процесса в бульбо-мембранозной части мочеиспускательного канала – 0 %.
Результаты лучевой терапии, применяемой в монорежиме при раке уретры, согласно данным литературы, остаются неудовлетворительными. Пяти- и 10-летняя выживаемость женщин, получавших только лучевую терапию, составляет 41 и 31 % соответственно, а частота местных рецидивов, развившихся в течение 5 лет, – 64 %.
Проведено сравнение результатов лечения 42 женщин, 10 из которых были только оперированы, а 32 получали в монорежиме лучевую терапию. Выживаемость в группах была одинакова, однако частота рецидивов после облучения была меньше, чем у пациентов после хирургического вмешательства: 40 и 64 % соответственно.
Увеличить выживаемость пациентов с раком уретры и уменьшить частоту рецидивов по сравнению с применением только хирургического метода или облучения в монорежиме позволяет комбинированное лечение. Длительная специфическая выживаемость пациентов с раком мочеиспускательного канала T3–4N0–2M0 стадий после комбинированного лечения, включавшего неоадъювантную химиолучевую терапию с последующим хирургическим вмешательством, составляет 60 %.
Выживаемость мужчин после только лучевой терапии и последующего хирургического вмешательства по поводу местного рецидива существенно меньше, чем в группе пациентов, получавших первичное комбинированное лечение (лучевая терапия и оперативное вмешательство).
Неоадъювантное облучение не влияет на выживаемость женщин, страдающих раком уретры, а лишь снижает частоту местных рецидивов. Пятилетняя безрецидивная выживаемость пациенток, перенесших облучение с последующим хирургическим вмешательством, составляет 55 %, что существенно больше, чем в группе пациентов, получавших только лучевую терапию (34 %).
В последнее время появились обнадеживающие данные, касающиеся применения при раке уретры химиолучевой терапии. Имеются сообщения о полном эффекте комбинированного химиолучевого лечения плоскоклеточного рака уретры с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Описан случай полного эффекта неоадъювантной химиолучевой терапии при инвазивном раке висячей части мочеиспускательного канала с последующей резекцией дистального отдела уретры. Эффективность химиолучевой терапии подтверждает публикация, представляющая описание 54-летнего пациента с первичной аденокарциномой уретры с метастазами в паховые лимфатические узлы и головку полового члена. Авторы успешно провели 2 курса химиотерапии #фторурацилом** и #цисплатином** в сочетании с дистанционным облучением, добившись у пациента полной клинической ремиссии.
При многофакторном анализе данных 72 женщин наиболее важными признаками, влияющими на выживаемость при раке уретры, оказались стадия Т, состояние регионарных лимфатических узлов и локализация опухоли. По данным регрессионного анализа, наиболее значимые неблагоприятные признаки у мужчин – наличие регионарных метастазов, плоскоклеточный рак и локализация опухоли в проксимальной части уретры.
Таким образом, рак уретры является редкой опухолью, чаще встречающейся у женщин постменопаузального возраста и крайне редко развивающейся у мужчин. Наиболее характерной гистологической формой является плоскоклеточный рак. Клинические проявления данного новообразования неспецифичны, и значительная часть пациентов поступают в специализированные стационары с запущенными стадиями заболевания. Низкая частота рака уретры обусловливает отсутствие стандартного подхода к лечению этой категории пациентов. Органосохраняющее лучевое лечение в монорежиме в большинстве случаев ассоциировано с высокой частотой рецидивов и низкой выживаемостью. Применение только хирургического метода также недостаточно эффективно. В последнее время наилучшие результаты получены после применения комбинированного лечения, включающего неоадъювантную химиолучевую терапию с последующим хирургическим вмешательством. Профилактическая лимфаденэктомия не приводит к увеличению продолжительности жизни. Пятилетняя выживаемость пациентов с раком уретры составляет 35–40 %. Значимыми факторами прогноза являются стадия заболевания, локализация, размеры и гистологическое строение опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. Целью дальнейших исследований будет являться определение критериев дифференцированного отбора пациентов для определенных видов лечения с учетом прогностических признаков.
| № п/п | Критерий качества | Уровень убедительности рекомендаций | Уровень достоверности доказательств | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Проведено физикальное обследование, включающее осмотр и пальпацию полового члена у мужчин, осмотр и пальпацию наружного отверстия уретры и стенок влагалища у женщин, а также промежности и зон регионарного метастазирования (паховые области) | С | 4 | |
| 2 | Проведена уретроцистоскопия при подозрении на опухоль мочеиспускательного канала | С | 4 | |
| 3 | Проведена МРТ малого таза | С | 4 | |
| 4 | Выполнено патологоанатомическое исследование биопсийного материала до начала лечения | А | 1 | |
| 5 | Установлена стадия заболевания в соответствии с действующими классификациями TNM и Всемирной организации здравоохранения | А | 1 | |
| 6 | Выполнено хирургическое вмешательство пациенту с раком уретры, соответствующее стадии заболевания, в объеме, предусмотренном рекомендациями | А | 1 | |
| 7 | Проведена системная химиотерапия пациенту с местно-распространенным или диссеминированным раком уретры согласно клиническим рекомендациям | А | 1 | |
| 9 | Проведена лучевая терапия пациенту с местно-распространенным раком уретры | А | 1 | |
| 10 | Выполнено патологоанатомическое исследование удаленной опухоли в соответствии с рекомендациями, включая оценку состояния краев резекции при выполнении органосохраняющего лечения и степени лекарственного патоморфоза в случае проведения неоадъювантной лекарственной терапии | А | 1 | |
| 11 | Проведена оценка гематологической и негематологической токсичности в процессе лекарственной терапии | А | 1 |
Блок по медицинской реабилитации:
Блок по организации медицинской помощи:
Конфликта интересов нет.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, анализ современных научных разработок по проблеме рака уретры в РФ и за рубежом, обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
| Уровень достоверности доказательств | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| Уровень достоверности доказательств | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа |
| 2 | Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай–контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| Уровень убедительности рекомендаций | Расшифровка |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, при наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно- правовых документов:
Пациента информируют о клинической картине и методах диагностики/стадирования рака уретры, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами/осложнениями. Выбирать метод лечения следует в результате такого собеседования после того, как пациент получил возможность задать все интересующие его вопросы.
Необходимо убедить пациента не испытывать психологического дискомфорта в связи с болезнью и ознакомиться с научно-популярной литературой о раке уретры.
Пациентов с раком уретры следует информировать о проводимых в Российской Федерации клинических исследованиях у пациентов с указанной стадией заболевания.
Следует информировать пациента о характере последующего наблюдения после лечения рака уретры, о важности регулярного обследования. Самостоятельный контроль течения заболевания со стороны пациента невозможен, частота посещения врача определяется в индивидуальном порядке в каждом конкретном случае.
Преимущества отказа от табакокурения и потребления алкоголя
Рекомендации при осложнениях химиотерапии – связаться с врачом-онкологом (специалистом по химиотерапии).
При повышении температуры тела до 38 °C и выше – начать прием антибиотиков по назначению врача-онколога (специалиста по химиотерапии).
При стоматите:
При диарее:
При тошноте – принимать препараты по назначению врача-онколога (специалиста по химиотерапии).
Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG.
Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS).
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecogacrin.org/resources/ecog-performance-status.
Оригинальная публикация: Oken M.M., Creech R.H., Tormey D.C., Horton J., Davis T.E., McFadden E.T., Carbone P.P. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649−55 [75].
Тип: шкала оценки.
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т.д.).
Содержание (шаблон):
| Балл | Описание |
|---|---|
| 0 | Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания(90–100 % по шкале Карновского) |
| 1 | Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу(70–80 % по шкале Карновского) |
| 2 | Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно –в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского) |
| 3 | Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 % по шкале Карновского) |
| 4 | Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского) |
| 5 | Смерть |
Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале.
Название на русском языке: Шкала Карновского.
Оригинальное название (если есть): KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky D.A., Burchenal J.H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod C. (ed.). Evaluation of chemotherapeutic agents. New York: Columbia University Press; 1949:191–205 [76].
Тип: шкала оценки.
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.).
Содержание (шаблон):
| Балл | Шкала Карновского |
|---|---|
| 100 | Состояние нормальное, жалоб нет |
| 90 | Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания |
| 80 | Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания |
| 70 | Обсуживает себя самостоятельно, неспособен к нормальной деятельности или активной работе |
| 60 | Нуждается периодически в помощи, но способен сам удовлетворять бóльшую часть своих потребностей |
| 50 | Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании |
| 40 | Инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской |
| 30 | Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает |
| 20 | Тяжелый больной. Необходимы госпитализация и активное лечение |
| 10 | Умирающий |
| 0 | Смерть |
Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале.
Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала оценки болевого синдрома.
Оригинальное название: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain).
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Hawker G.A., Mian S., Kendzerska T., French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63(Suppl 11):S240–52 [77].
Тип: шкала оценки.
Назначение: предназначена для количественной оценки болевого синдрома с учетом субъективных ощущений больного и подбора анальгезирующей терапии.
Содержание (шаблон):
«Оцените по шкале выраженность боли, где 0 – отсутствие боли, а 10 – нестерпимая боль максимальной выраженности».
Инструкция: больному на 10-сантиметровой линии предлагается отметить степень выраженности боли по шкале от 0 до 10.
Ключ: 1–3 балла – слабая боль; 4–7 баллов – умеренная боль; 8 и более баллов – сильная боль.
Название на русском языке: Критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение 1.1.
Оригинальное название (если есть): Response Evaluation Criteria In Solid Tumors 1.1 (RECIST).
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford R, Dancey J, Arbuck S, Gwyther S, Mooney M, Rubinstein L, Shankar L, Dodd L, Kaplan R, Lacombe D, Verweij J. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009;45(2):228-47. doi: 10.1016/j.ejca.2008.10.026 [78].
Тип: шкала оценки.
Назначение: унификация оценки ответа солидных опухолей на лечение.
Содержание (шаблон):
| Ответ на лечение | RECIST 1.1 |
|---|---|
| Полный ответ | Отсутствие всех целевых образований или лимфоузлов ≥10 мм по короткой оси |
| Частичный ответ | Уменьшение сумм наибольших диаметров целевых очагов на ≥30 % |
| Прогрессирование | Увеличение сумм наибольших диаметров целевых очагов на ≥20 % с абсолютным приростом ≥5 ммПоявление новых очагов |
| Стабилизация | Ничего из перечисленного |
Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале.
Название на русском языке: Критерии оценки иммуноопосредованного ответа солидных опухолей.
Оригинальное название (если есть): Immune-Related Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (iRECIST).
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Seymour L., Bogaerts J., Perrone A. et al. RECIST working group. iRECIST: guidelines for response criteria for use in trials testing immunotherapeutics. Lancet Oncol 2017;18(3):e143–52. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30074-8. Epub 2017 Mar 2 [79].
Тип: шкала оценки.
Назначение: унификация оценки ответа солидных опухолей на иммунотерапию.
Содержание (шаблон):
| Ответ на лечение | iRECIST |
|---|---|
| Полный ответ | Отсутствие всех целевых образований или лимфоузлов ≥10 мм по короткой оси |
| Частичный ответ | Уменьшение сумм наибольших диаметров целевых очагов на ≥30 % |
| Прогрессирование | Увеличение сумм наибольших диаметров целевых очагов на ≥20 % с абсолютным приростом ≥5 ммПоявление новых очагов не является признаком прогрессирования; диаметры новых очагов прибавляются к общей сумме таргетных очагов; окончательная оценка ответа опухоли требует подтверждения через 4 нед |
| Стабилизация | Ничего из перечисленного |
Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале.
