«На восьмой день после своего рождения Иисус Христос по ветхозаветному закону принял обрезание», – начал свое выступление А. З. Альмяшев и привел следующие слова из Библии: «Не обрезанный же мужского пола, который не обрежет крайней плоти своей, истребится душа та из народа своего, ибо он нарушил завет Мой» (Быт.17:11-14).
Как отметил выступающий эксперт, эти слова надо вложить в уши каждого мужчины и первичного звена здравоохранения. Дело в том, что большинство всех случаев злокачественных новообразований полового члена могут быть профилактированы с помощью адекватной гигиены и операции циркумцизии. И этот постулат подтверждается минимально низкой заболеваемостью РПЧ среди ортодоксальных евреев Израиля: 0,04 случая на 100 000 мужчин в год.
Для сравнения: в США ежегодно регистрируется 1 случай РПЧ на 100 000 мужчин, или менее 1 % от всех ЗНО у мужчин. «В целом в западных странах частота РПЧ составляет 0,3–6,8 случаев на 100 000 населения, – приводит данные эксперт. – Однако в отдельных регионах и странах Азии, Африки и Южной Америки заболеваемость РПЧ составляет до 20 случаев на 100 000 мужчин».
В некоторых регионах РПЧ составляет 12–17 % от всех ЗНО у мужчин. «Вероятность заболеть РПЧ в три раза выше у мужчин, не подвергнутых циркумцизии сразу после рождения или обрезанных значительно позже в течение жизни, – отмечает А. З. Альмяшев. – Факторами риска остаются неудовлетворительные гигиенические навыки, фимоз, баланит, инфицирование ВПЧ 16 и 18 серотипов, а также курение и ожирение».
В РФ отмечается устойчивый рост числа новых случаев РПЧ: грубый показатель вырос с 0,64 на 100 000 мужского населения в 2008 году до 1,01 в 2019 году. «Рак полового члена составляет 0,15 % случаев всех ЗНО мужчин в республике Мордовия, в РФ – 0,2 %, – отметил А. З. Альмяшев. – Ежегодно в республике Мордовия выявляется два–три случая РПЧ, средний возраст пациента составляет 60,3 года». Однако в канцеррегистре отсутствуют данные о ВПЧ-статусе пациентов, наличии у мужчин в анамнезе фимоза, баланита и других провоцирующих факторов. При этом общая 5-летняя выживаемость у пациентов едва превышает 50 %, а пациенты с впервые выявленным РПЧ IV стадии живут не более года. Эти показатели крайне низки, если учитывать, что новообразования полового члена легко распознаются при внешнем осмотре.
Как отмечено в мировых эпидемиологических исследованиях, пациенты с новообразованиями ПЧ имеют довольно длительный период между обнаружением признаков заболевания и обращением за медицинской помощью – средний период составляет почти 19 месяцев [1]. Наиболее распространенными причинами отсроченного обращения к специалистам являются страх, стыд и социальная стигматизация заболевания [2].
ВПЧ-статус
Согласно мировым данным, в 99 % случаев диагностируется плоскоклеточный рак, около половины из этих случаев связаны с вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 серотипов [3]. Харальд цур Хаузен в 2008 году получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине за открытие онкогенных свойств указанных вирусов.
Али Закирович поделился наблюдением: в его практике был единственный пациент с неэпителиальной опухолью полового члена. Больной 49 лет имел в анамнезе тупую травму мошонки и попал под наблюдение онкологов с фибромиосаркомой полового члена. «Пациент был успешно пролечен и умер через три года от причин, не связанных с онкологическим заболеванием», – отметил А. З. Альмяшев.
В связи с распространенной связью РПЧ с ВПЧ эксперт поставил вопрос: каждому ли пациенту с РПЧ должен быть определен ВПЧ-статус? Как отметил проф. В. Б. Матвеев, выявление ВПЧ – обязательный этап диагностики: согласно рекомендациям EAU (правка от 2018 года, strong) ВПЧ статус должен быть определен у всех пациентов [4]. В некоторых случаях информация о ВПЧ-статусе и наличии других инфекций может повлиять на выбор тактики лечения. В частности, в практике проф. В. Б. Матвеева имел место случай распространенного РПЧ, который был элиминирован применением противовирусной терапии. Этот кейс обсуждался в рамках проекта Tumor Board и описан на сайте РООУ – https://roou.ru/blog/2020/12/18/8632-2/
Выступающий эксперт обратил внимание, что информация о ВПЧ-статусе значительно бы дополнила информативность существующего канцеррегистра. И это действительно имеет значение в рамках работы всей системы здравоохранения. Так, в недавно опубликованном эпидемиологическом исследовании из Бразилии отмечено, что в регионе с наивысшей заболеваемость РПЧ отмечен наивысший по стране уровень инфицирования ВПЧ [5].
Проф. В. Б. Матвеев отметил, что в ряде стран (США, Канада, Австралия и другие) прививка от ВПЧ введена в календарь обязательных прививок как для девочек, так и для мальчиков. И хотя она не рекомендована ВОЗ и в отношении ее применения у мальчиков накоплена несколько меньшая доказательная база, ее эффективность не подвергается сомнению. В литературе отмечено, что в силу экономических причин каждая страна самостоятельно принимает решение о необходимости включения данной прививки в календарь обязательных [5, 6]. В отношении вакцинации девочек многие страны приняли положительные решения, что обусловлено высокой распространенностью рака шейки матки, из которых до 70 % случаев связаны с ВПЧ 16 и 18 серотипов. Однако ВПЧ также связаны с развитием злокачественных новообразований ануса, вагины, полового члена, головы и шеи и в настоящее время установлено, что более 5 % всех злокачественных новообразований ассоциированы с ВПЧ, в связи с чем в научном сообществе поднимается вопрос о необходимости вакцинации от ВПЧ вне зависимости от пола.
Хирургическое лечение
Основным методом лечения пациентов с РПЧ остается резекция полового члена, реже ампутация. Обсуждается роль профилактической лимфодиссекции и в качестве номограммы для определения показаний к ее проведению предложено использовать суммированный показатель по G и T (PI = G+T, предиктивный индекс регионарного метастазирования). «В случае если он составляет 5 или более, то должна быть рассмотрена возможность лимфодиссекции, в случаев если этот показатель составляет 4 или менее – лимфодиссекция не показана», – отметил А. З. Альмяшев.
В дискуссии проф. В. Б. Матвеев подчеркнул, что большинство пациентов с РПЧ умирает не от рака, а из-за кровотечений, которые происходят из распадающихся паховых лимфатических узлов и от инфекций. «Лишь 3 % больных умирают от отдаленных метастазов», – подчеркнул он. В свете этого радикальное удаление метастазов в лимфатические узлы и сосудистые операции – это перспективное направление, которое позволяет улучшить выживаемость пациентов с РПЧ.
Говоря о хирургическом лечении, проф. В. Б. Матвеев отметил необходимость использовать на этапе диагностики ПЭТ. «Это очень важно и позволяет избежать травматичных лимфодиссекций, – отметил он. – Но с другой стороны, отказываясь от лимфодиссекции, мы создаем другие риски. Поэтому использование только предиктивного индекса регионарного метастазирования недостаточно для определения объема оперативного вмешательства».
Также проф. В. Б. Матвеев отметил, что в настоящее время всем пациентам с РПЧ выполняется биопсия сторожевых ЛУ, на основании чего и принимается решение о необходимости лимфадэнектомии. «И, конечно же, эндоскопические методы лимфодиссекции представляют большой интерес, хотя пока что мы их не выполняем», – завершил эксперт.
В материале цитируются следующие источники:
- Ciro B. Vieirra et al., Profile of patients with penile cancer in the region with the highest worldwide incidence // Scientific Reports (2020) – https://www.nature.com/articles/s41598-020-59831-5
- Misra, S., Chaturvedi, A. & Misra, N. C. Penile carcinoma: a challenge for the developing world. Lancet Oncol. 5, 240–7 (2004).
- Thomas, A., Necchi, A., Muneer, A. et al. Penile cancer. Nat Rev Dis Primers 7, 11 (2021). https://doi.org/10.1038/s41572-021-00246-5
- https://uroweb.org/guideline/penile-cancer/?type=summary-of-changes
- Should the HPV vaccine be given to men? (BMJ 2009;339:b4127)
22.07.2021