Я впервые поверил в иммунотерапию
Почти 14 лет назад к нам поступила пациентка 31 года, прошедшая несколькими месяцами ранее гетеротопическую аллотрансплантацию трупной почки. У больной была выявлена быстро прогрессирующая опухоль трансплантата (8 × 9 см), прорастающая в соседние ткани, с метастазами в забрюшинные, парааортальные и паховые лимфоузлы; а также метастазами в легкие, брюшину, мягкие ткани и лимфоузлы средостения.
Из медицинской документации стало известно, что всего через четыре месяца после трансплантации от прогрессирования недифференцированной опухоли аллопочки умер 2-й реципиент того же донора.
Пациентке была выполнена циторедуктивная трансплантатэктомия с резекцией мочевого пузыря. В ходе операции удалось сохранить подвздошные сосуды; гистологически был верифицирован светлоклеточный ПКР G4. В раннем послеоперационном периоде отмечалась лихорадка при отсутствии признаков инфекции и снижение массы тела. Через неделю после операции произошло быстрое уменьшение метастатически измененных паховых ЛУ, а через 6 недель – частичная регрессия метастазов всех локализаций. Уже через 6 месяцев после трансплантатэктомии произошла полная регрессия всех метастатических очагов.
Через три года после полной ремиссии пациента настояла на повторной трансплантации. Впоследствии женщина родила ребенка и по настоящее время остается здорова.
На тот момент для терапии мПКР практически не существовало лекарственных опций, и поэтому выбранная выжидательная тактика скорее была обусловлена безысходностью, чем верой в такое разрешение случая. «И это был первый раз, когда лично я поверил в силу и возможности иммунотерапии», – отметил во время Tumor Board проф. В. Б. Матвеев.
По словам проф. Axel Bex, это совершенно невероятный случай и его стоит задокументировать в медицинской международной периодике. «Я не нашел ни единого случая спонтанной регрессии неклассифицируемого мПКР», – отметил он. По словам проф. Axel Bex, в его практике был случай регрессии опухоли почки после трансплантации костного мозга, что было выраженной реакцией «трансплантат – хозяин»: иммунная реакция против трансплантата сработала и против солидной опухоли.
«Я бы, конечно, подумал о том, чтобы при возможности пересмотреть патоморфологические данные – в первую очередь метастазов в паху», – отметил проф. Axel Bex. По словам экcперта, это могла быть саркома Капоши: в литературе описаны многочисленные случаи сарком Капоши, перенесенных с почечным трансплантатом. И именно эти опухоли, согласно данным международной литературы, спонтанно регрессировали после удаления трансплантата и прекращения иммуносупрессии [1]. Согласно отечественным наблюдениям нефрологов и трансплантологов, саркома Капоши действительно является наиболее распространенным онкологическим диагнозом у реципиентов почки и так же спонтанно регрессирует при смене режима иммуносупрессии или удалении трансплантата [2].
Кроме того, в литературе описан случай В-клеточной лимфомы, манифестировавшей как опухоль почки через 4 месяца после трансплантации: опухоль регрессировала после смены режима иммуносупрессии и применения ингибитора mTOR (сиролимус). По мнению автора данного наблюдения, именно дуалистические функции ингибитора mTOR (как иммуносупрессора и как противоопухолевого агента) позволили достичь положительного результата и сохранить функционирующий трансплантат [3].
Справедливо отметить, что опыт лечения таких пациентов накоплен в период отсутствия реальных терапевтических возможностей. Каким же может быть лечение пациента с опухолью трансплантата и отдаленным метастазами теперь, когда имеется современный арсенал лекарственных средств?
По словам проф. Axel Bex, первое, что нужно сделать, – изменить режим иммуносупрессии или отменить ее. Согласно современной позиции мирового профессионального сообщества, пациента с опухолью трансплантата надо стремиться лечить так же, как и пациента с опухолью нативной почки, но с поправкой на межлекарственное взаимодействие и сопутствующий анамнез. Вероятнее всего, терапия ингибиторами иммунных контрольных точек может оказаться возможной, однако данное решение потребует мультидисциплинарного и скрупулезного подхода. Накопление опыта проведения иммунотерапии, в том числе пациентам, находящимся на диализе, в ближайшем будущем позволит более интенсивно вводить новые стандарты лечения, в том числе в лечение столь сложной и немногочисленной группы пациентов.
01.12.2020