Строго отобранным пациентам

В отечественных клинических рекомендациях отмечено: циторедуктивная нефрэктомия (цНЭ) рекомендуется отобранным пациентам с генерализованным ПКР с целью улучшения результатов лекарственной противоопухолевой терапии (УУ – А, УД – 1).

Показанием к цНЭ в текущей версии рекомендаций считаетсяналичие технически удалимой первичной опухоли у пациентов с ПКР, способных перенести хирургическое вмешательство, в случае если пациент относится:

1) группе хорошего прогноза IMDC;

2) группе промежуточного прогноза MSKCC и получавших индукционную таргетную терапию ингибиторами тирозинкиназы (TKI) с эффектом;

3) любой прогностической группе при наличии симптомов первичной опухоли, угрожающих жизни, или высокого риска развития жизнеугрожающих осложнений со стороны первичной опухоли (некупируемая гематурия, флотирующий опухолевый венозный тромб и др.);

4) любой прогностической группе при наличии потенциально удалимых солитарных или единичных метастазов.

В рекомендациях дополнительно подчеркнуто, что во время цНЭ необходимо стремиться к полному удалению всех опухолевых очагов в забрюшинном пространстве, включая пораженную почку и регионарные метастазы.

В ходе своего выступления проф. М. И. Волкова детализированно разобрала критерии, которые скрыты под формулировкой «отобранные пациенты». Эксперт обратила внимание, что в эру цитокинов цНЭ являлась стандартом лечения метастатического рака почки, что было обосновано результатами рандомизированных исследований, показавших увеличение ОВ. Однако исследование CARMENA поставило под вопрос целесообразность цНЭ в эру таргетной терапии.

Проф. М. И. Волкова еще с момента появления данных CARMENA, которые, казалось бы, выбивают почву из-под ног, подчеркивает ряд недостатков этого исследования, в числе наиболее очевидных – отсутствие унификации объема хирургического вмешательства. Кроме того, как подчеркнула эксперт, фактически анализ выживаемости был проведен «по намерению лечить», а не по реально оказанному лечению: «В этом исследовании в силу различных обстоятельств 23,3 % пациентов не получали лечения согласно группе рандомизации», – сказала проф. М. И. Волкова.

Детализируя результаты CARMENA, эксперт обратила внимание, что пациенты с >3 факторами риска по шкале MSKCC не получают увеличения выживаемости от циторедуктивной операции. «Однако для таких выводов не надо проводить РКИ, это и так понятно», – сказала она.

Эксперт суммировала факторы благоприятного прогноза ОВ после цНЭ:

• группа риска IMDC/MSKCC – хороший/промежуточный;
• МГМ – нет;
• соматический статус – высокий;
• возраст < 45 лет;
• пол женский;
• ожирение – нет;
• нормальные уровни ЛДГ, СРБ, Hb, PLT, Neu.

Когда проводить цНЭ

Как заметила М. И. Волкова, «другой вопрос – когда нужно выполнять циторедуктивную нефрэктомию?» Нужно ли индуцировать системную противоопухолевую терапию, чтобы отбирать для циторедуктивной операции пациентов с ответом на лечение?

Исследование SURTIME стало попыткой ответить на эти вопросы. Также последовательность цНЭ и системной терапии изучалась ректроспективно в ряде исследований с разнообразными результатами. Детально разбирая имеющуюся научную базу, М. И. Волкова перечисляет следующие факторы, склоняющие к циторедуктивной нефрэктомии:

• < 3 факторов риска IMDC:
  • Наличие факторов риска не является следствием осложнения первичной опухоли;
• удовлетворительный соматический статус и органные функции;
• отсутствие бурного прогрессирования/ответ на индукцию;
• ограниченная распространенность опухолевого процесса:
• число и локализация метастазов, не приводящих к органной недостаточности III–IV степени и не требующих незамедлительного старта/обязательного продолжения системной терапии;
• техническая возможность удаления первичной опухоли, особенно у больных с опухолевым венозным тромбозом и N+.

Противопоказанием к циторедуктивной нефрэктомии должно быть:

• количество факторов риска IMDC > 3;
• неудалимые метастазы, угрожающие жизни;
• неудалимые метастазы, приводящие к тяжелой органной недостаточности:
  • бурное прогрессирование опухолевого процесса;
  • появление новых метастатических очагов на ≥ 50 % в течение месяца;
• операционный риск ASA III–IV.

Не дискредитирована

Циторедуктивная нефрэктомия не дискредитирована, считает эксперт.

• Большинство исследований, кроме CARMENA, свидетельствует о преимуществах ОВ при выполнении цНЭ у кандидатов для таргетной терапии.
• Появились данные о преимуществе ОВ после цНЭ у кандидатов для терапии иИКТ.
• По данным CARMENA, 17 % больных — кандидаты для цНЭ по жизненным показаниям.

Адекватная селекция кандидатов для хирургического лечения по числу факторов риска IMDC, распространенности, течению и симптомам опухолевого процесса, а также индексу коморбидности позволяет избежать ассоциированных с ним рисков.

Пациентам с двумя факторами риска IMDC, не имеющим показаний к немедленной цНЭ с паллиативной целью, целесообразно выполнение операции после индукционной системной терапии.

«Хирургическое лечение должно выполняться качественно. Во время операции следует стремиться полностью удалить первичную опухоль и регионарные метастазы», – заключает лектор.

Приглашаем посмотреть видеозапись выступления, в котором эксперт приводит клинические примеры и подробно разбирает имеющуюся доказательную базу.

29.04.2022