Шах и мат первой линии терапии
Комбинация кабозантиниба с ниволумабом превзошла по эффективности сунитиниб. Эксперты ожидают изменения стандартов лечения первой линии мПКР.
В ходе виртуальной встречи ESMO были обнародованы результаты исследования III фазы CheckMate 9ER, название которого переводится как «шах и мат».
В рамках этого протокола ниволумаб и кабозантиниб применялись одновременно. Пациенты, включенные в группу сравнения, получали сунитиниб. Всего протокол объединил 651 пациента с ранее не леченым распространенным или метастатическим почечно-клеточным раком со светлоклеточным компонентом, вне зависимости от группы риска. Пациенты получали лечение до прогрессирования заболевания или появления неприемлемой токсичности. Текущие результаты исследования, представленные доктором Choueiri, были основаны на среднем периоде наблюдения 18,1 месяца (диапазон = 10,6–30,6 месяца).
«В CheckMate 9ER ниволумаб в комбинации с кабозантинибом продемонстрировал превосходство над сунитинибом за счет удвоения времени выживаемости без прогрессирования заболевания, удвоения общей скорости ответа и значительного улучшения общей выживаемости. Комбинация в целом хорошо переносилась, с низким показателем прерывания лечения, связанного с лечением», – отметил Toni K. Choueiri.
Отметим, что более чем половине пациентов в группе с комбинированным лечением требовалось снижать дозировку кабозантиниба из-за нежелательных явлений. Однако лишь 3 % пациентов прекратили прием обоих препаратов из-за токсичности, в то время как в контрольной группе лечение сунитинибом прервали 9 % пациентов. Частота нежелательных явлений была примерно одинаковой в обеих группах, хотя комбинированное лечение чаще вызывало токсическое воздействие на печень. Девятнадцать процентов больных из экспериментальной группы нуждались в кортикостероидах из-за побочного действия, связанного с иммунными процессами, но лишь 4 % нуждались в них 30 дней или более.
Исследование соответствовало первичной конечной точке с удвоением выживаемости без прогрессирования в экспериментальной группе: среднее значение 16,6 месяца для комбинации против 8,3 месяца для сунитиниба, что было статистически значимым (P < 0,0001). «Ниволумаб/кабозантиниб снижает риск смерти или прогрессирования заболевания почти на 50 %», – сказал Toni K. Choueiri, представляя результаты исследования.
Медиана общей выживаемости, вторичная конечная точка, не была достигнута ни в одной из групп, но при первом анализе риск смерти снизился на 40 % (P = 0,0010). «Пациенты, получавшие комбинацию, с большей вероятностью проживут дольше по сравнению с лечившимися сунитинибом», – отметил докладчик.
Частота объективного ответа, еще одна вторичная конечная точка, была почти удвоена при использовании комбинации: 55,7 % против 27,1 % соответственно (P < 0,0001). Частота полных ответов увеличилась вдвое: 8 % против 4,6 % соответственно. «Это означает, что в два раза больше пациентов ответили на лечение ниволумабом/кабозантинибом по сравнению с сунитинибом, и больше ответов было полным, то есть исчезли раковые поражения», – продолжил Toni K. Choueiri.
Обоснованием для сочетания антиангиогенного препарата с ингибитором иммунных контрольных точек является то, что кабозантиниб обладает как антиангиогенными, так и иммуногенными свойствами, которые могут противодействовать индуцированной опухолью иммуносупрессии. В целом положительные результаты третьей фазы исследования CheckMate 9ER хорошо встраиваются в концепцию преимущества комбинированной терапии перед выбором одного-единственного лекарственного вещества. В этом плане исследование CheckMate 9ER аналогично двум другим работам: KEYNOTE-426 и JAVELIN Renal 101, где также ингибитор иммунной контрольной точки объединялся с антиангиогенным препаратом.
Автор исследования подчеркнул, что у этой схемы лечения прекрасные перспективы. По мнению рецензентов, комментировавших выступление, комбинация ниволумаб + кабозантинб может рассматриваться как новый вариант терапии первой линии для больных с метастатическим раком почки.
Однако медицинское сообщество по-прежнему расходится во мнениях относительно того, что предпочтительно – два варианта иммунотерапии или иммунотерапия в комбинации с антиангиогенным препаратом в одной схеме лечения. Здесь, как и в шахматах, необходимо рассчитать последующие ходы. Выбор терапии первой линии определит то, какие препараты останутся возможными для выбора во второй линии терапии. Например, если начать с комбинации двух препаратов иммунотерапии, такой выбор неизбежно поставит нас перед необходимостью использования антиангиогенного препарата во второй линии. Если же лечение начато с использования двух препаратов из разных групп, то сложно сказать, что именно придется выбрать на второй линии терапии. Кроме того, для формирования окончательной позиции необходим более длительный срок наблюдения. На настоящий момент у пациентов все еще сохраняются риски внезапного прогрессирования болезни.
30.09.2020