РПЧ: обновления ESMO

Данная работа является резюмированием основных обновлений, принятых профессиональными ассоциациями в 2023 году.

Основным лейтмотивом является то, что в связи с редкой встречаемостью рака полового члена подавляющее большинство методов лечения не имеет рандомизированной доказательной базы, а каждый этап лечения рекомендуется обсуждать персонифицированно, исходя из возможностей центра и в т. ч. пожеланий пациента.

В этиологии РПЧ акцентировано внимание на инфицировании ВПЧ, зарегистрированным более чем в половине случаев болезни. Преобладающим онкогенным типом ВПЧ является ВПЧ16, а определение ВПЧ-статуса иммуногистохимическим методом отнесено к стандартам патологоанатомического заключения. Однако корреляция прогноза с ВПЧ-статусом до сих пор неясна, как и преимущества вакцинации против ВПЧ у мужчин. Подробнее о предраковых состояниях полового члена и профилактике в видео.

В диагностическом алгоритме по-прежнему особая роль отводится оценке региональных лимфоузлов с обязательным использованием тщательной пальпации, УЗ-сканирования с тонкоигольной аспирационной биопсией у всех пациентов. Также при получении первоначальных отрицательных результатов биопсии в группе пальпируемых л/у рекомендуется повторять исследование для снижения потребности в динамической биопсии сторожевых лимфоузлов и проведения ранней лимфодиссекции при положительном анализе.

Основным направлением в лечении местного заболевания является радикальное лечение с использованием органосохранных методик, позволяющих сохранить психологическое и сексуальное здоровье пациентов. И здесь возможны различные варианты как хирургических техник, так и местной терапии, лазерной абляции, ДЛТ, брахитерапии и др.

Наиболее важным прогностическим фактором выживаемости при раке полового члена является наличие и распространенность метастазов в регионарные л/у. Целесообразность вмешательства на паховых лимфоузлах зависит от клинической стадии, которая по-прежнему классифицируется в зависимости от того, пальпируются они или нет. К сожалению, у пациентов с заболеванием cN0 ни один метод визуализации не обладает желаемой чувствительностью для выявления микрометастатического заболевания. Поскольку риск микрометастазов составляет до 25%, подвергать всех пациентов с заболеванием cN0   процедуре лимфаденэктомии нецелесообразно. Заболевание низкого риска cN0 должно оставаться под клиническим наблюдением, в то время как активное лечение рекомендуется пациентам со средним и высоким риском и включает в себя динамическую биопсию сторожевых лимфоузлов или модифицированную ингвинальную лимфаденэктомию. Подтвержденное метастатическое поражение паховых л/у – показание к радикальной паховой лимфодиссекции, частота осложнений которой достигает 55%. При этом реконструктивно-пластические вмешательства и эпидермальное вакуум-ассистированное закрытие ран не показали преимуществ для профилактики послеоперационных осложнений, и поэтому в настоящее время не рекомендуются. Чего нельзя сказать о минимально инвазивных методиках (роботизированных или лапароскопических), которые в сериях небольших наблюдений продемонстрировали аналогичные открытым вмешательствам онкологические результаты, но с меньшей интраоперационной кровопотерей, более коротким пребыванием в стационаре, сниженной частотой раневой инфекции и снижением частоты некроза кожи.

Химиотерапия при РПЧ может применяться как в неоадъювантном, так и в адъювантном и паллиативном режимах.  Однако в настоящее время не существует рандомизированных данных, которыми мог бы руководствоваться клиницист. Чаще всего лекарственная терапия включает платиносодержащие схемы (TIP, TPF).  В настоящее время продолжается набор участников в исследование InPACT, задачей которого заявлено установить стандарт лечения пациентов с местно-распространенным раком полового члена.  После неэффективности ХТ первой линии медиана общей выживаемости у пациентов с метастатическим раком полового члена составляет всего 6–8 месяцев. Данные об использовании системной терапии в условиях второй линии очень ограничены. Паклитаксел в монорежиме показал общую выживаемость в 23 недели в небольшом исследовании II фазы, а цетуксимаб – 29,6 недели. Несмотря на то что в настоящее время иммунотерапия у пациентов с раком полового члена не лицензирована, в ряде работ отмечена реакция на ингибиторы контрольных точек иммунного ответа. Текущие исследования выясняют роль иммунотерапии в популяции пациентов с раком полового члена и ее эффективность в сочетании с химиотерапией. В учреждениях здравоохранения, где существует возможность геномного тестирования и предоставления альтернативных методов лечения, иммунотерапия может применяться у пациентов, чьи опухоли устойчивы к стандартным методам лечения. Однако без страхового покрытия эти методы лечения являются очень дорогими и могут быть финансово сложными для пациента и его семьи.

Роль адъювантной послеоперационной лучевой терапии до сих пор считается спорной, и существует недостаток проспективных исследований, которые могли бы рекомендовать ее использование. Тем не менее она может иметь место в комбинации с адъювантной химиотерапией у пациентов с заболеванием рN3, а также в качестве паллиативной помощи для контроля симптомов на поздних стадиях заболевания.

Целью наблюдения за пациентами с раком полового члена после лечения является выявление местного, регионарного и/или отдаленного рецидива. Особенно тщательное клиническое наблюдение показано в первые 2 года после первичного лечения. Опубликованные данные ретроспективного исследования 700 пациентов показали, что 66% локальных рецидивов, 86% регионарных рецидивов и все отдаленные рецидивы были выявлены в течение первых 2 лет. Идеальным вариантом при наблюдении является не только ведение клиницистом-онкологом, но и предоставление пациенту доступа к психологической поддержке, оказание помощи при лимфедеме, консультирование и разрешение вопросов по реконструктивным вмешательствам и сексуальной реабилитации.

Полный текст документа: https://www.esmo.org/guidelines/guidelines-by-topic/esmo-clinical-practice-guidelines-genitourinary-cancers/penile-cancer.

Материал подготовила: Метелькова Екатерина Анатольевна, врач-онкоуролог ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница» Минздрава России, г. Ярославль.

18.07.2024