C 2021 года NCCN, EAU B ESMO рекомендует тестировать пациентов с уротелиальным раком для выявления мутаций в генах семейства FGFR. Нужно ли его включать в отечественные рекомендации – вопрос, который был поднят экспертами при обсуждении правок проекта клинических рекомендаций.

«В текущей ситуации, когда в РФ пока не зарегистрирован препарат, направленный на эту мишень (эрдафитиниб. – Прим. ред.), возможно, нам эта правка и не нужна, но уже в ближайшее время эта ситуация может измениться, и такое указание может быть внесено в следующую версию отечественных рекомендаций», – считает Д. С. Михайленко.

FGFR-детализация

Сигнальный путь FGF/FGFR – ключевой для многих нормальных физиологических процессов. Однако и аберрации FGFR чрезвычайно распространены среди широкого спектра ЗНО, а особенностями уротелиального рака (УР) являются как рекордная частота встречаемости этих нарушений, так и их прецизионно детализированный спектр.

С 1 октября 2021 года в РФ открыта программа бесплатного генетического тестирования на наличие наиболее распространенных аберраций генов FGFR2 и FGFR3, при наличии которых во второй линии терапии показано назначение эрдафитиниба. Регистрация указанного препарата ожидается в ближайшее время в РФ, и уже сейчас он может быть назначен в рамках программ расширенного доступа. Оптимальным материалом для проведения генетического тестирования считается первичный операционный материал: «На молекулярно-генетический анализ должен идти образец местно-распространенного или метастатического РМП», – отметил Д. С. Михайленко.

Маршрутная карта пациента в свете тестирования выглядит понятной, если бы не одно «но»: встречаемость мутаций в гене FGFR3 значительно различается при разных степенях злокачественности опухоли. «Если при первичном мышечно-инвазивном (МИ) РМП частота мутаций FGFR составляет до 15 %, что тоже много, то при немышечно-инвазивном (НМИ) РМП – до 60–70 %», – отметил Д. С. Михайленко. В связи с этим и у пациента, и у врача, обратившихся к программе тестирования, неизменно возникнет вопрос: какой алгоритм генетического тестирования должен быть при РМП, чтобы не пропустить мутации FGFR2/3 и другие клинически значимые мутации, и какие принимать решения при их наличии?

Эксперт обращает внимание, что меньшая встречаемость мутаций в гене FGFR3 с увеличением степени злокачественности и стадии опухоли не означает, что они утрачиваются: «Наличие мутации позволяет лучше охарактеризовать пациентов группы промежуточного прогноза, но если эта мутация была на стадии НМИРМП, то и при мышечной инвазии и метастазировании она сохранится, – отметил эксперт. – Потери мутантных аллелей в субклонах чаще встречаются в генах-супрессорах, чем в онкогенах».

Д. С. Михайленко отмечает, что при наличии возможности лучше исследовать не только первичную опухоль, но и метастазы. «Для назначения ингибитора FGFR назначение обсуждаемого нами ПЦР-теста необходимо и достаточно. Однако при выборе терапии метастатического РМП у пациентов без мутации FGFR целесообразно учитывать весь профиль драйверных соматических мутаций – для этого можно провести секвенирование большой мультигенной панели, экзома или как альтернативу – комплексное геномное профилирование (CGP, complex genome profiling)». Однако, как еще подчеркнул генетик, столь прецизионный подход чаще излишен, чем обязателен.

Путь рака

Михайленко Д.С. отмечает, что с точки зрения молекулярного патогенеза немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (НМИ РМП) и мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (МИ РМП) развиваются по различным путям. Для НМИ РМП характерны точковые активирующие мутации в онкогенах FGFR3, PIK3CA, TERT, генах RAS-семейства, генах эпигенетической регуляции (KDM6A и некоторых других), и предраковые изменения на морфологическом уровне характеризуются в основном гиперплазией. А вот МИ РМП развивается, как правило, через стадии дисплазии и CIS, для него характерны мутации в генах ремоделирования хроматина, генах-супрессорах ТР53, RB1, PTEN, а также множественные хромосомные перестройки, возникшие путем хромотрипсиса.

Определение мутаций в генах FGFR3 и ТР53 в операционном материале в настоящее время изучается в качестве факторов, позволяющих оптимизировать послеоперационное наблюдение и терапию пациентов. «Наличие мутации FGFR3 при отсутствии мутации ТР53 указывает на малоинвазивные первичные опухоли. Напротив, присутствие мутации ТР53 свидетельствует о том, что на генетическом уровне опухоль демонстрирует черты МИ РМП, – отмечает Д. С. Михайленко – Это может помочь реклассифицировать случаи в группе промежуточного прогноза НМИ РМП после проведенного хирургического лечения первичного РМП».

В некотором смысле мутации FGFR3 можно расценивать как фактор благоприятного прогноза. «Однако есть более надежные прогностические критерии», – поправляет эксперт, обращая внимание, что отмеченные корреляции пока изучаются и не должны быть расценены врачами как руководство к действию.

Как тестировать

Существуют разные варианты тестирования, но для определения показаний к назначению эрдафитиниба используется набор FGFR RGQ RT-PCR Kit – он зарегистрирован FDA как companion diagnostic test вместе с препаратом для решения вопроса о назначении эрдафитиниба при РМП. Набор позволяет определять наиболее распространенные точковые мутации FGFR3 в 7 и 10 экзонах, а также два варианта химерного онкогена FGFR:TACC3 (мишени с диагностической значимостью) и еще три химерных гена с участием FGFR2/3 методом обратной транскрипции и ПЦР в реальном времени. «Конечно, он не покрывает 100 % описанных точковых активирующих мутаций FGFR3, но в рутинном тестировании и для определения показаний к назначению лекарственной терапии этого достаточно», – отмечает Д. С. Михайленко.

Именно информация о перечисленных мутациях позволяет ответить на вопрос о целесообразности и необходимости назначения эрдафитиниба. «Если указанные мутации не обнаружены, то можно смотреть другие мишени методом NGS», – добавляет эксперт. Однако более глубокое тестирование скорее  опционально, чем обязательно: согласно отечественным и зарубежным рекомендациям назначение других препаратов, в том числе ингибиторов иммунных контрольных точек, на настоящий момент не требует генетического тестирования.

FGFR-тестирование целесообразно проводить пациентам с местнораспространенным и метастатическим уротелиальным раком сразу по выставлении этого диагноза, до начала химиотерапии первой линии. Для исследования направляется биопсийный/операционный материал первичной опухоли или метастаза в виде парафинового блока и соответствующего гистологического стекла.

Образец должен быть обязательно просмотрен патоморфологом для оценки количества содержащейся опухолевой ткани. Оптимально образец должен содержать 50 % и более опухолевой ткани, опционально – не менее 20 % опухолевой ткани.

Однако при направлении опухолевого материала на генетическое исследование следует помнить о нескольких простых правилах, которые, по отзывам врачей – лабораторных генетиков, часто нарушаются и становятся причиной невозможности выполнения качественного исследования.

Задачи врача-онколога при направлении материала на генетическое исследование:

1. Фиксация должна начинаться не позднее, чем через час после забора материала и должна длиться 12–24 часа для операционного материала (крупные фрагменты) и 6–8 часов для биопсийного. Не рекомендуется направлять материал в патоморфологическое отделение для приготовления парафиновых блоков перед выходными, поскольку высок риск его длительной фиксации.
2. В качестве фиксирующей жидкости должен быть использован свежий 10 %-й забуференный формалин. Допускается, но нежелательна фиксация в этаноле или ацетоне.
3. Если биологического материала мало, лучше не тратить его на ИГХ, а сразу отправить на генетическое исследование.
4. Материал опасно перегревать, особенно с последующим давлением на него во время транспортировки, поэтому отправлять лучше компаниями, специализирующимися на перевозке биоматериала.
5. Для транспортировки материала лучше использовать специальный контейнер либо дополнительно плотно обернуть микропрепарат бумагой во избежание его повреждения.

К исследованию допускаются архивные образцы возрастом не старше 5 лет. Однако, как обратил внимание эксперт, старые образцы могли быть приготовлены с существенными нарушениями и подвергнуться существенной деградации нуклеиновых кислот.

---

С момента открытия программы тестирование проведено 80 пациентам. Консультацию по оформлению заказа на молекулярное тестирование можно получить по телефону горячей линии программы CANCERGENOME: 8-800 600-36-70.

В тексте приведены данные из следующих источников:

Номера ссылок переставлены по степени охвата темы и информативности

1. Hayashi T, Fujita K, Hayashi Y, et al. Mutational Landscape and Environmental Effects in Bladder Cancer. Int J Mol Sci. 2020;21(17):6072. Published 2020 Aug 23. doi:10.3390/ijms21176072.

2. Mikhaylenko DS, Alekseev BY, Zaletaev DV, Goncharova RI, Nemtsova MV. Structural Alterations in Human Fibroblast Growth Factor Receptors in Carcinogenesis. Biochemistry (Mosc). 2018 Aug;83(8):930-943. doi: 10.1134/S0006297918080059.

3. Al-Obaidy KI, Cheng L. Fibroblast growth factor receptor (FGFR) gene: pathogenesis and treatment implications in urothelial carcinoma of the bladder. J Clin Pathol. 2021 Aug;74(8):491-495. doi: 10.1136/jclinpath-2020-207115. Epub 2021 Mar 17. PMID: 33731335.

4. Therascreen FGFR RGQ RT-PCR Kit Instructions for Use (Handbook): https://www.qiagen.com/us/products/diagnostics-and-clinical-research/oncology/therascreen-solid-tumor/therascreen-fgfr-rgq-rt-pcr-kit-us/

5. Михайленко Д.С., Сергиенко С.А., Заборский И.Н., Сафиуллин К.Н., Серебряный С.А., Сафронова Н.Ю., Немцова М.В., Каприн А.Д., Алексеев Б.Я. Роль молекулярно-генетических изменений в прогнозе эффективности адъювантной внутрипузырной терапии немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря // Онкоурология. 2018;4:124-138.

6. Диагностика аберраций в генах семейства FGFR у пациентов с метастатическим и местнораспространенным уротелиальным раком – программа RUSSCO «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения»: http://www.cancergenome.ru/mutations/FGFR/

01.03.2022