Теоретически цитология мочи – наилучший индикатор присутствия уротелиальной атипии, просто потому, что данное исследование представляет весь мочевой тракт. Однако в силу ряда факторов цитологическое исследование мочи не является рутинным в онкоурологической практике. Интересно, что основоположник цитологической диагностики рака шейки матки Dr. Papanicolaou сомневался в целесообразности цитологического исследования мочи при опухолевом поражении: цитологического материала мало; кроме того, из-за быстрой клеточной дегенерации мазка до его фиксации резко снижаются чувствительность и специфичность.
«Зачастую при цитологическом исследовании мочи ЗНО не обнаруживается даже при наличии очевидных клинических проявлений», – отмечает молодой ученый.
Сами цитологи также признают сложность рутинного применения цитологического исследования мочи, однако ответственность возлагают не на само исследование, а на специалистов, выполняющих его. Так, в 2017 году М. В. Савостикова так оценила готовность специалистов проводить цитологическое исследование: «…как и 6 тысяч лет назад, в большинстве лабораторий основными параметрами так и остаются цвет, запах, плотность и седиментность… […] врачи лабораторной диагностики даже не знают о наличии каких-либо иных клеток, кроме тех, которые стандартно указаны в формулярах клинического исследования. Более того, лаборанты не владеют необходимыми преаналитическими методами, которые позволяют подготовить адекватный мазок именно для цитологического исследования…».
«Предлагаемый нами метод схож с классическим цитологическим исследованием мочи лишь общим материалом для исследования, – подчеркивает Денис Владимирович Черняев. – В основе разработанной нами тест-системы лежит принцип молекулярной диагностики экспрессируемых антигенов на поверхности клеток осадка мочи». По мнению ученого, предложенный метод имеет достаточный потенциал для применения в рутинной практике. Он не автоматизирован, но доступен для освоения большинству лаборантов.
Цитология по-новому
Согласно предложенной методике, в осадке мочи должно быть определено соотношение клеточных элементов, находящихся в различных фазах клеточного цикла, а также уровень экспрессии поверхностных антигенов CD13, CD15, CD45 и изучения соотношения в осадке мочи.
CD45 или LCA (Leuko cytecommon antigen) является основным лейкоцитарным антигеном. Функционально молекула CD13, или аминопептидаза N, – это мембраносвязанная металлопротеаза, экспрессируемая на всех стадиях дифференцировки клеток гранулоцитарного ряда, которая отсутствует на агранулоцитах, эритроцитах и тромбоцитах. Повышение экспрессии данного антигена в результатах анализа указывает на реакцию иммунной системы на растущую опухоль.
CD13 обнаруживается на поверхности клеток, развивающихся из эктодермального зародышевого листка, в мочевом пузыре она преимущественно представлена в подслизистом слое. Появление CD13+ клеток в моче отражает степень агрессивного воздействия опухоли на подслизистый слой мочевого пузыря.
CD15 (Lewis-X-антиген) – углеводная молекула адгезии на мембране клеток. Увеличение экспрессии CD15 рассматривается как признак переходноклеточного рака. Наличие CD15+ клеток в осадке мочи может свидетельствовать о злокачественном перерождении тканей органа.
«Таким образом, анализ количества клеток с указанными антигенами на их поверхности позволяет выявить опухоль на самой ранней стадии и отдифференцировать онкологический процесс от воспалительных заболеваний мочевого пузыря», – подчеркивает Денис Владимирович Черняев.
В исследование включены 162 больных НМИРМП, получивших комбинированное лечение в онкоурологическом отделении (n = 162). Все пациенты разделены на 2 подгруппы: 1-я подгруппа – пациенты без рецидива заболевания (n = 113 (70,40 %)); 2-я подгруппа – пациенты, у которых в ходе динамического наблюдения диагностирован рецидив заболевания (n = 49 (9,60 %)).
Установлено увеличение количества клеток в S-фазе (70,15 ± 6,58) у пациентов с рецидивирующим течением заболевания (р < 0,05). Только при безрецидивном течении наблюдается прямая корреляционная взаимосвязь между экспрессией CD15 и G1 фазой клеточного цикла (r = 0,26; р < 0,01); при рецидиве заболевания количество связей уменьшается, а их сила возрастает. Предикторами уменьшения длительности периода безрецидивной выживаемости больных НМИРМП после комбинированного лечения являются увеличение в осадке мочи доли клеток в S-фазе более 66,8 % и снижение в G0-фазе менее 11,0 %.
«Увеличение доли клеток в синтетической фазе митотического цикла позволяет заподозрить рецидивирующий характер опухоли у пациента и заблаговременно определить тактику ведения больного», – резюмирует докладчик.
Эксперт поясняет, что оценка фаз клеточного цикла позволила вывести достоверную связь между преобладанием клеток в той или иной фазе клеточного цикла и рецидивирующим течением заболевания. Так, у пациентов с раком мочевого пузыря определяются существенные изменения клеточной популяции в сторону увеличения доли клеток в митотической, пресинтетической (G1) и постсинтетической фазе (G2), а также снижение – в синтетической (S) фазе. Автор полагает, что данная тенденция обусловлена крайне быстрым количественным, но не качественным делением клеток в опухоли, именно поэтому количество клеток в S-фазе (одной из самых продолжительных) было снижено у больных пациентов.
«Таким образом, предложенная тест-система улавливает скрытый онкологический процесс», – говорит Денис Владимирович Черняев. – Так, вероятность достижения рецидива заболевания на протяжении 3 лет при уровне показателя клеток осадка мочи в S-фазе более 66,8 % составила, по нашим данным, 80 %. А вероятность достижения 3-летней безрецидивной выживаемости при уровне клеток осадка мочи в G0-фазе более 11 % составляет около 78 %».
Эксперт отмечает, что разработанная методика сравнительно недорога, не требует высокоспецифичного оборудования или крайне затратных реагентов, она удобна для воспроизведения и обеспечивает сопоставимость результатов.
Пример из практики
Оценка вероятности развития рецидива кардинально влияет на дальнейшее ведение пациентов, а также позволяет оптимизировать траты в системе здравоохранения.
Денис Владимирович приводит пример пациента 64 лет, у которого при проведении периодического профосмотра после проведенной ТУР взята порция мочи. «При определении уровня экспрессии CD-13, CD-15, CD-45 обнаружено их повышение, оценка фаз клеточного цикла показала, что количество клеток в S-фазе у больного 72 %, – рассказывает ученый. – Соответственно, у пациента предполагается возникновение рецидива рака мочевого пузыря в течение трех лет».
Больному было рекомендовано более тщательное наблюдение с повышением частоты посещений диспансера (каждые 3 месяца). На пятом визите (через 15 месяцев) выявлен рецидив НМИРМП.
Примечание. По данной работе были опубликованы ряд научных статей и зарегистрирован патент – «Способ определения риска рецидива поверхностного рака мочевого пузыря после оперативного лечения (# 2 670 655), а также защищена кандидатская работа.
С разрешения ИД «АБВ-пресс мы размещаем статью М. В. Савостиковой, в которой подробно описана цитоморфологическая классификация уринарной патологии (Парижская система 2016 г.).
25.11.2021