Пациент 44 лет обратился с жалобами на гнойные выделения из паховой области, боли в паховой области и ограничение движения правой нижней конечности; мужчина имел стойкое повышение температуры тела до 39 ˚С.
При обследовании установлен диагноз рак полового члена сТ2N3M0, опухоль ассоциирована с вирусом папилломы человека 16-го типа (ВПЧ-16). Опухоль головки полового члена размерами 3,0 × 2,0 см имеет экзофитный характер роста с переходом на тело полового члена, отмечены эпизоды кровотечения из опухоли. Выявлены метастазы в паховые и тазовые лимфоузлы справа, где и наблюдался опухолевый распад и опухолевый гнойный свищ: размер неподвижного опухолевого конгломерата, плотно фиксированного в мягких тканях и паховой связке, составил 7,0 × 6,0 см. Пациенту проводились ежедневные санационные процедуры с удалением некротизирующих масс опухоли. В инфицированных метастазах выявлена грамотрицательная флора (Acinetobacter baumannii).
За счет болевого синдрома и наличия опухолевого конгломерата паховой области пациент имел выраженные ограничения в самообслуживании. Основное время больной проводил в постели (ECOG 3).
В данном случае пациенту показана циркумцизия, частичная ампутация полового члена и неоадъювантная химиотерапия. Однако обнаружены высокие титры гепатита С (HCV – 7,7*106 ME/мл), в связи с чем инфекционист-гепатолог назначил противовирусную терапию : ежедневно рибавирин 800 мг и интерферон-альфа-2b (3 000 000 ME ежедневно в течение 4 недель и в последующем трижды в неделю на протяжении 20 недель).
По окончании курса лекарственной терапии вирусная нагрузка значительно снизилась (1,7*104 ME/мл), и пациенту было проведено два курса неоадъювантной химиотерапии (карбоплатин в первый день и паклитаксел в 1–8–15-й дни). В силу низкой частотой встречаемости рака полового члена и отсутствия РКИ в данной области, существуют многочисленные противоречия относительно оптимальной тактики ведения этой категории больных
В настоящей ситуации из всех возможных вариантов химиотерапии выбор карбоплатина был обоснован вирусной инфекцией и опасениями с точки зрения гепатотоксичности.
На фоне проведенной антибактериальной, противовирусной и химиотерапии произошла полная регрессия опухоли на головке полового члена и уменьшение паховых лимфоузлов: справа максимальными размерами до 1,5 см, слева до 1,0 см. Спустя почти полтора года после первичного обращения (в январе 2017 года) пациенту выполнена циркумцизия, пахово-бедренная и тазовая лимфаденэктомия с двух сторон. По данным послеоперационного гистологического заключения: плоскоклеточный рак G3 – в 7 из 45 удаленных паховых и тазовых лимфатических узлов, метастазы плоскоклеточного низкодифференцированного рака с 3–4 ст. лечебного патоморфоза.
В последующем пациент получил 2 курса адъювантной химиотерапии по ранее проведенной схеме, в прежней дозировке. На настоящий момент прошло 5 лет с момента начала терапии пациента IV стадией рака полового члена c признаками распада метастазов в паховой области: пациент жив без признаков рецидива и прогрессирования заболевания, является бессимптомным носителем гепатита С, вируса папилломы человека 16-го типа. Пациент вернулся к нормальному образу жизни – работает, ведет половую жизнь и не ощущает косметических или функциональных дефектов.
Обсуждение
Проф. А. Кутиков и проф. Р. Гринбер отметили, что в своей профессиональной деятельности они не видели ничего подобного. И действительно, случаи полной регрессии – уникальны. Один из немногочисленных описан Pinto-Almeida T. et al. в 2011 году: у 47-летнего мужчины была диагностирована ВИЧ-ассоциированная саркома Капоши полового члена, которая полностью регрессировала на фоне антиретровирусной терапии [1].
Описанный клинический случай заставляет задуматься о возможностях иммунотерапии в лечении рака полового члена. Как отметили участники дискуссии, такие исследования действительно идут и в обозримом будущем могут привести к регистрации новых показаний для иммунотерапии опухолей полового члена. В научном сообществе в условиях так называемого цунами онкоиммунологических препаратов (ингибиторов иммунных контрольных точек) внимание уделено и редким онкоурологическим патологиям – в том числе опухолям полового члена. Так, в исследовании II фазы изучается пембролизумаб в качестве единственного агента после химиотерапии (NCT02837042). В другом исследовании II фазы оценивается тот же препарат при различных редких формах рака, включая плоскоклеточный рак полового члена, после неудачи предыдущего лечения (NCT02721732). В исследовании II фазы оценивается эффективность комбинации ниволумаба и ипилимумаба при запущенных редких формах рака, включая запущенную плоскоклеточную карциному полового члена (NCT02834013). Наконец, изучается возможность применения Т-клеток, специфичных для ВПЧ в комбинации с ниволумабом или пембролизумабом при запущенной карциноме, связанной с ВПЧ (NCT02379520, NCT02858310).
Как отметили участники экспертной дискуссии, в свете биологии опухоли вполне вероятными могут быть перспективы применения иммунотерапии у пациентов с распространенными формами рака полового члена. И как отмечают Joren Vanthoor в статье Penile cancer: potential target for immunotherapy?, опубликованной в ноябре текущего года в World J Urol, онкоурологи прокладывают путь к иммунотерапии опухолей полового члена [2].
Пока же случаи иммунотерапии опухолей полового члена также являются редкими. Один из недавних удачных случаев применения ингибиторов иммунных контрольных точек описан в мае текущего года: при рефрактерности к стандартной химиотерапии пациент дал быстрый ответ на применение ипилимумаба и ниволумаба. Как отметили авторы описанного случая, у пациента в опухолевых клетках был выявлен высокий уровень экспрессии PD-L1, высокая мутационная нагрузка и высокий уровень микросателлитной нестабильности, что натолкнуло специалистов на мысль о возможном применении онкоиммунологических препаратов [3].
Резюмируя, эксперты отметили, что рак полового члена, ассоциированный осложненным течением персистирующей вирусной и/или с бактериальной инфекции, отличается агрессивным течением, быстрым метастазированием, в связи, с чем данная категория пациентов требует скрупулезного и внимательного подхода. Лечащему врачу приходится принимать непростые решения об использовании химиотерапии, иммунотерапии, соизмеряя потенциальные риски и пользу от них.
До настоящего времени результаты применения традиционных схем противоопухолевых химиопрепаратов у больных с местно-распространенным раком полового члена остаются малоутешительными. Эксперты единогласно отметили потребность в в изучении новых перспектив лекарственной терапии столь редкой, но столь сложной категории пациентов.
Посмотреть прошедший Tumor Board можно по ссылке: https://roou.ru/events/tumor-board-5-razbor-klinicheskih-sluchaev-2/#request
1. Pinto-AlmeidaT. et al., Penile Kaposi sarcoma: A case of complete resolution with highly active antiretroviral therapy alone. 2011, Dermatology Online Journal – https://escholarship.org/uc/item/4354d2qv
2. Joren Vanthoor, Gigi Vos, Maarten Albersen, Penile cancer: potential target for immunotherapy? World J Urol 2020, doi: 10.1007/s00345-020-03510-7 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33145666/
3. Abinav Baweja and Nataliya Mar, Metastatic penile squamous cell carcinoma with dramatic response to combined checkpoint blockade with ipilimumab and nivolumab, Oncol Pharm Pract 2020, doi: 10.1177/1078155220922602 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32380900/
18.12.2020