Аксель Бекс

д.м.н., хирург-уролог Royal Free London, вице-председатель European Association of Urology (EAU), председатель Genitourinary Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)

Я бы не решился на малоинвазивный подход

Каким должно быть лечение пациента с опухолью трансплантата и о каких подводных камнях стоит подумать заблаговременно – по материалам экспертной консультации с Axel Bex и реального клинического случая, представленного экспертами из Иркутска на Tumor Board.

01.12.2020
Аксель Бекс

В августе 2020 года женщина 33 лет попала на прием в ГУБЗ «Областной онкологический диспансер» в г. Иркутске с подозрением на опухоль единственной трансплантированной почки: она предъявляет жалобы на дискомфорт в левой подвздошной области.

Родственная трансплантация почки (от матери) выполнена в 2013 году в связи с терминальной стадией ХПН, ставшей результатом двустороннего хронического глумеронефрита со вторичным сморщиванием обеих почек. В течение трех лет пациентка находилась под регулярным динамическим контролем, однако с 2016 года обследования не проходила, так как чувствовала себя хорошо. Опухоль трансплантата, заподозренная по результатам УЗИ, подтверждена при дальнейшем детальном исследовании: в нижнем полюсе трансплантированной левой почки образование кистозно-солидной структуры размером до 73 мм с интенсивным накоплением контрастного вещества стенками опухоли (стенки утолщены 2–15 мм). По данным тонкоигольной биопсии выставлен диагноз: светлоклеточный почечноклеточный рак (сПКР) G2-3; в 4 из 16 препаратов злокачественных клеток не обнаружено.

Ранее клиническая ситуация обсуждена с проф. В. Б. Матвеевым – пациентка направлена в отделение урологии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина. В Москве пациентка госпитализирована с COVID-19 пневмонией и в настоящее время проходит лечение по поводу пневмонии, сообщил лечащий врач В. Б. Орыщак.

Принятие решения

Согласно данным литературы, описываемое событие – исключительно редкое явление. Согласно систематическому обзору Griffith et al, с 1988 по 2015 год зафиксировано 163 три аналогичных пациента [1]. У них были выявлены следующие опухоли: светлоклеточный ПКР (45,7 %), папиллярный ПКР (42,1 %), хромофобный ПКР (3 %) и другие гистологические типы (9,1 %). В публикации Tillou et al. 2016 года на основании 69 публикаций суммированы данные по 201 случаю de novo опухоли функционирующем аллографте [2]. В большинстве случаев такие опухоли оставались бессимптомными (85,9 %). По данным этого анализа наиболее распространенными гистологическими вариантами ПКР были светлоклеточная карцинома (46,4 %) и папиллярная карцинома (43,7 %).

Таким образом, частота распространения папиллярного ПКР среди пациентов с опухолью трансплантата выше, чем в среднем в популяции.

Также имеются и другие литературные данные, выводы которых аналогичны приведенным выше. Я хочу обратить внимание на то, что на предложенных снимках очевидна кистозная структура. Но мы совершенно точно знаем, что тонкоигольная аспирация очень непроста и неоднозначна с точки зрения постановки диагноза. И, соответственно, имея данные о высокой частоте распространения в данных случаях папиллярного ПКР, я бы предложил уточнить поставленный диагноз. Судя по полученным КТ-снимкам, я предполагаю наличие папиллярного ПКР. Вероятно, имеет смысл уточнить диагноз, проведя стандартную биопсию.

Согласно мировому опыту, нефрон-сберегающие технологии должны оставаться приоритетными до тех пор, пока это возможно. Так, в отмеченной выше публикации Tillou et al. зафиксировано, что резекция почки (95 пациентов) была опцией первого выбора в данных ситуациях; кроме того, ряд пациентов получили лечение радиочастотной абляцией (38 пациентов) и криоабляцией (10 пациентов). Смертность составила 2,9 %, на основании чего Tillou et al. заключает: «Опухоль трансплантата – довольно редкое событие с низким уровнем специфичной смертности. В каждом возможном случае предпочтительна консервативная терапия». Аналогичные выводы сделаны и в других анализах.

Я тоже имею некоторый опыт лечения таких пациентов и предполагаю в данном случае проведение именно резекции. Однако, судя по увиденным снимкам, провести резекцию будет не невозможно, но довольно сложно – окончательное решение предстоит принять оперирующему хирургу. Если бы я делал эту операцию, то даже не замахнулся бы ни на какие малоинвазивные методы и однозначно предпочел бы открытый доступ. И даже в случае наличия опыта роботизированной хирургии на трансплантированной почке я бы все равно был исключительно осторожен и предпочел бы открытый доступ.

Если говорить об истоках опухоли, не исключено, что она изначально была в графте и развилась на фоне иммуносупрессии. Такой случай не исключен, и это означает, что прижизненному донору имеет смысл быть настороже. Однако, по данным Vasisth et al, основанным на опыте лечения трех таких пациентов, среднее время между трансплантацией и диагностикой ПКР составило 23 года, что говорит о маловероятном наличии опухоли в графте [3]. Опять же, в литературе имеется описание случая трансплантации с последующим развитием в короткий срок (2 года) опухоли у 15-летнего реципиента [4]. В данном случае по данным ДНК-секвенирования было определено, что опухоль привнесена с графтом, что и стало определяющим в определении тактики лечения – опухоль регрессировала после отмены иммуносупрессии и трансплантатэктомии.

Забегая вперед и касаясь вопроса вероятной последующей лекарственной терапии, можно обратиться к опыту Guy’s and King’s Hospital (UK), полученному в период между 1987 и 2018 г. [5]. Среди 6 пациентов с метастатическим ПКР аллографта задокументированы применение пазопаниба и эверолимуса с хорошим клиническим эффектом. Возможна ли у таких пациентов терапия ингибиторами иммунных контрольных точек? Вопрос пока сложный, требующий в том числе собственного опыта проведения лекарственной терапии у пациентов, находящихся на диализе. В литературе обоснованно отражена возможность применения ингибиторов mTOR, которые, как мы знаем, имеют определенную активность в отношении ПКР и также обладают иммуносупрессивным эффектом.

Так, Javaid et al. опубликовали описание двух случаев ПКР в нативной почке при функционирующем трансплантате [6]. Оба пациента получили лечение в объеме нефрэктомии нативных почек с последующим переключением иммуносупрессии с ингибиторов кальценеврина на mTOR-ингибитор сиролимус. И оба пациента оставались без признаков заболевания в течение трех лет. И снова обратимся к системному обзору Griffith et al., упомянутому выше: у 20 пациентов была изменена схема иммуносупрессии на ингибиторы mTOR. Имеющийся опыт и биологическое обоснование двойственных возможностей ингибиторов mTOR подтверждает практическую целесообразность их применения у обсуждаемой категории пациентов.

На настоящий момент ни одна профессиональная организация не дает четких рекомендаций по онкологическому скринингу среди реципиентов почки. Согласно EAU, достаточным является ежегодный УЗИ-скрининг. В отношении дальнейшего ведения пациента приоритетным должно быть сохранение функционирующего графта – то есть выполнение резекции. И, вероятно, целесообразной будет смена режима иммуносупрессии в пользу схем с применением mTOR-ингибиторов.

У представленной пациентки неплохо функционирует трансплантат. И, как мне кажется, резекция (и как минимум попытка ее сделать) была бы лучшим вариантом. Возможно, предоперационная виртуальная 3D-реконструкция поможет спланировать операцию и заблаговременно учесть вовлеченность тех или иных анатомических структур.

Во время обсуждения эксперт ссылался на следующие литературные источники:

  1. Griffith JJ et al., Solid Renal Masses in Transplanted Allograft Kidneys: A Closer Look at the Epidemiology and Management – Am J Transplant 2017 Nov – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ajt.14366
  2. Tillou X. et al., Renal cell carcinoma in functional renal graft: Toward ablative treatments– Transplant Rev (Orlando) 2016 Jan – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26318289/
  3. Vasisth G. et al., Renal cell carcinoma in renal allograft: Case series and review of literature – Urol Ann 2018 Apr-Jun – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29719341/
  4. Lotan D. and Laufer J., Metastatic renal carcinoma in a pediatric recipient of an adult cadaveric donor kidney – Am J Kidney Dis 1995 Dec – https://www.ajkd.org/article/0272-6386(95)90063-2/pdf
  5. Butt et al., Journal of Clinical Oncology 37, no. 15_suppl 2019
  6. Javaid M. M. Advanced native kidney renal cell carcinoma in renal transplant recipients: role of sirolimus as dual anti-cancer and anti-rejection agent – Clin Nephrol 2013 Feb – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23364206.

01.12.2020

Партнёрский материал

нмКРРПЖ: выбрать между эквивалентами

Еще в 2019 году на конгрессе ASCO Karim Fizazi обозначил проблему выбора между апалутамидом, энзалутамидом и даролутамидом. О сходстве и различиях новых антиандрогенов – в лекции, прочитанной М. И. Волковой во время конгресса РООУ-XV.

Подробнее ⟶