Карнаух Петр Алексеевич

доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ

Выбор без выбора

Слишком быстрое формирование резистентности к доцетакселу, вне зависимости от того, применяется ли он для лечения ГЧРПЖ или КРРПЖ, – показание выбора не в пользу гормональных препаратов. О пациенте, для которого химиотерапия второй линии была выбором без выбора, – из личного опыта проф. П. А. Карнауха.

29.10.2020
Карнаух Петр Алексеевич

С 2013 года мы наблюдаем пациента с локализованным РПЖ, который был отнесен к группе высокого риска. Пациент отказался от хирургического лечения, отдав предпочтение гормонально-лучевой терапии. Лучевая терапия проведена в два этапа – на предстательную железу, семенные пузырьки и лимфатические узлы малого таза, суммарно до 72 грей. Лечение сочеталось с проведением неоадьювантной и адъювантной гормонотерапией аналогами ЛГРГ в течение 3-х лет.

В течение последующих трех лет наблюдалась стабилизация, а июле 2017 года уровень ПСА поднялся до 9,3 нг/мл. По данным УЗИ выявлено уменьшение от первоначального объема ПЖ и в правой доле обнаружен новый небольшой очаг 3 × 4 мм; по результатам остеосцинтиграфии метастазов в костях не было. Далее был отмечен стремительный рост уровня ПСА – в декабре 2018 года уровень ПСА составил 45,8 нг/мл. Метастазы по результатам обследования (УЗИ,КТ, МРТ) по-прежнему не обнаружены.

Пациент выпал из наблюдения и ровно через год вернулся, к тому моменту ПСА достиг значения 86 нг/мл. Метастазов в костях не было. Однако очаг, обнаруженный годом ранее, увеличился до 19 × 14 мм; тазовые лимфоузлы достигали в диаметре 26 мм. По месту жительства пациенту была проведена орхидэктомия. В январе 2019 года у пациента выявлены множественные метастазы в кости при уровне тестостерона 3,3 нг/дл – установлен диагноз кастрационно-резистентый рак предстательной железы (мКРРПЖ).

«В настоящий момент, рассматривая этот случай ретроспективно, мы можем говорить, что какой-то период пациент находился на этапе неметастатического КРРПЖ, – отмечает проф. Б. Я. Алексеев. – То есть в настоящее время пациенту было бы показано назначение апалутамила или энзалутамида, но на тот момент таких возможностей не было».

Пациенту было назначено лечение доцетакселом – проведено 9 курсов химиотерапии при относительной стабилизации процесса. Осенью 2019 года выявлены диффузные изменения печени. По ходу общих подвздошных сосудов с двух сторон в забрюшинном пространстве определяются многочисленные увеличенные лимфатические узлы с тенденцией к слиянию в конгломераты. Размеры и локализация наиболее крупных из них:

  • на уровне бифуркации справа конгломерат 39 × 49 мм;
  • ниже бифуркации 23 × 28 мм;
  • наружный подвздошный слева, расположен позади 22 × 25 мм.

В декабре 2019 года ПСА составляет 560 нг/мл, уровень тестостерона – 3,3 нг/дл. Выявлены множественные очаги гиперфиксации РФП в проекции костей свода черепа, правой плечевой кости, позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника и ребер с обеих сторон. И такая ситуация позволила нам констатировать неэффективность терапии и впоследствии выбрать таксан второй линии – кабазитаксел, который пациент получает с начала текущего года.

«Столь быстрое формирование резистентности к доцетакселу, вне зависимости от того, применяется ли он для лечения ГЧРПЖ или КРРПЖ, – показание к назначению кабазитаксела, – комментирует проф. Б. Я. Алексеев. – Очень важно у таких пациентов назначать именно химиотерапию второй линии, потому что при резистентности к доцетакселу очень ограниченное количество больных отвечает на препараты гормонального ряда».

При начале терапии кабазитакселом сразу же было отмечено снижение уровня ПСА до 42,9 нг/мл. На настоящий момент по результатам остеосцинтиграфии отмечается появление новых очагов гиперфиксации РФП в проекции верхней трети правой плечевой кости, заднего отрезка левого ребра. По данным МСКТ малого таза общие размеры предстательной железы составляют 40 × 41 × 38 мм (объем около 32 куб. см). В наружных, общих подвздошных группах, доступной для осмотра парааортальной группе и мезоректальной клетчатке определяются множественные измененной структуры лимфоузлы размерами до 19 × 26 мм.

Пациент продолжает терапию кабазитакселом. На настоящий момент он получил 11 циклов, переносит без тяжелых нежелательных явлений, уровень ПСА составляет 39,4 нг/мл.

Несмотря на некую настороженность врачей в отношении химиотерапии второй линии, я могу сказать, что в общем-то мы можем ее довольно успешно использовать. В ряде случаев требуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ). Однако в нашей практике имеется примеры получения 46 курсов кабазитаксела при достаточно благоприятном профиле токсичности.

«В ряде исследований и в уже накопленном опыте отмечено, что нейтропения коррелирует с хорошим ответом на кабазитаксел, – отметил проф. Б. Я. Алексеев. – Соответственно, появление нежелательных явлений чаще требует их коррекции, но не всегда отмены терапии». Рано или поздно, но и у этого пациента начнется прогрессирование заболевания. Предвосхищая события, мы планируем провести генетическое тестирование на определение мутаций генов репарации ДНК. В настоящее же время мы продолжаем химиотерапию.

29.10.2020

Партнёрский материал

REASSURE: утверждение в эффективности

На ASCO-GU в текущем году обнародованы промежуточные результаты обсервационного исследования REASSURE: подтверждены долгосрочная безопасность и эффективность применения хлорида Ra-223 у пациентов с мКРРПЖ. Одновременно FDA опубликовало отчет о неэффективном и небезопасном применении хлорида Ra-223 за пределами США.

Подробнее ⟶