Нюшко Кирилл Михайлович

д.м.н., член Правления РООУ, ведущий научный сотрудник отделения онкоурологии МНИОИ им. П. А. Герцена – филиала ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава РФ, г. Москва

Ремиссия после третьей линии

Удивительное наблюдение длительной ремиссии после второй линии химиотерапии зафиксировано на фоне стремительной прогрессии в двух линиях терапии мКРРПЖ. О ретроспективном взгляде на пациента, дважды вошедшего в клинические исследования, – из личного архива К. М. Нюшко.

14.01.2021
Нюшко Кирилл Михайлович

В 2012 году мы наблюдали пациента с мКРРПЖ: больной по месту жительства проходил лечение по поводу локализованного РПЖ с 2004 года (на момент постановки диагноза пациенту 61 год) и попал под наше наблюдение в январе 2009 года, когда на фоне гормонально-лучевой терапии было выявлено метастатическое поражение костей (ребра, подвздошная кость справа, правая плечевая кость и позвоночник) и рост общего ПСА с 1,2 нг/мл до 15 нг/мл.

В МНИОИ им. П. А. Герцена больному была возобновлена гормональная терапия аналогами ЛГРГ в монорежиме, после чего была зафиксирована стабилизация заболевания: общий ПСА снизился до 4,5 нг/мл, новых метастазов по данным контрольной остеосцинтиграфии в костях выявлено не было. Однако через полтора года терапии была установлена кастрационная рефрактерность: рост общего ПСА до 125 нг/мл при уровне общего тестостерона 12 нг/дл. Всего через несколько месяцев уровень общего ПСА поднялся до 210,7 нг/мл и пациент отметил появление выраженного болевого синдрома.

С апреля 2012 года пациент стал получать химиотерапию доцетакселом (75 мг/м2 1 раз в 21 день) в сочетании с бисфосфонатами. В течение 4 месяцев на фоне проводимой терапии была отмечена симптоматическая регрессия и редукция ПСА с 337 нг/мл до 112,1 нг/мл, по данным контрольной остеосцинтиграфии была зафиксирована стабилизация заболевания. Однако после восьмого курса химиотерапии зафиксировано прогрессирование на фоне роста общего ПСА до 268,9 нг/мл, в связи с чем терапия доцетакселом отменена.

В ноябре 2012 года пациент включен в клиническое исследование COU-AA-301, в рамках которого стал получать абиратерона ацетат (1000 мг/сут) в комбинации с преднизолоном (10 мг/сут). На фоне проводимой терапии уровень общего ПСА снизился до 153,2 нг/мл. Однако всего через пять курсов применения исследуемого препарата зафиксирована прогрессия (рост общего ПСА в трех последовательных измерениях до 356 нг/мл, по данным контрольной остеосцинтиграфии выявлены новые очаги в костях), ввиду чего терапия абиратерона ацетатом прекращена (дальнейшее его применение было признано нецелесообразным).

К тому моменту проведенным лечением были исчерпаны практически все существующие возможности лекарственный терапии. С 2010 года FDA зарегистировало кабазитаксел (25 мг/м2) для применения у пациентов с КРРПЖ, прогрессирующих на фоне применения доцетаксела или после терапии доцетакселом. Эта опция был зафиксирована и в профессиональных рекомендациях, однако оставалась на тот момент малодоступной для рутинной клинической практики. Нашего пациента удалось включить в протокол PROSELICA – рандомизированное клиническое исследование III фазы, целью которого было изучение эффективности и безопасности применения кабазитаксела в редуцированной дозе (20 мг/м2). Больной продолжал получать терапию аналогами ЛГРГ и бисфосфонаты, и с августа 2013 года стал получать кабазитаксел (25 мг/м2 1 раз в 21 день) в сочетании с преднизолоном (10 мг/сут).

На фоне проводимой терапии отмечались явления нейтропении и нейтропатии, что потребовало кратковременной приостановки терапии и проведения соответствующего корригирующего лечения (антибактериальная терапия, применение ГКСФ). Явления фебрильной нейтропении были успешно купированы, через неделю в контрольном ОАК было зафиксировано восстановление уровня лейкоцитов, ввиду чего терапия кабазитакселом через месяц была возобновлена, однако с учетом возникновения эпизода фебрильной нейтропении было решено снизить дозу кабазитаксела до 20 мг/м2 (1 раз в 21 день) с профилактическим введением ГКСФ. Всего было проведено 10 курсов химиотерапии кабазитакселом, на фоне чего уровень общего ПСА снизился до 0,2 нг/мл. В апреле 2014 года химиотерапия кабазитакселом была прекращена, так протокол исследования не предусматривал возможность дальнейшего проведения химиотерапии.

Через десять месяцев после отмены химиотерапии на фоне лишь кастрационной и поддерживающей терапии (аналоги ЛГРГ, бисфосфонаты и поливитамины) уровень общего ПСА составлял 0,34 нг/мл. В соответствии с требованиями протокола PROSELICA пациент регулярно проходил комплексное радиологическое обследование, в ходе которого не было выявлено признаков прогрессии заболевания.

Столь показательный случай длительной ремиссии после терапии кабазитакселом не мог не заставить нас радоваться успеху, достигнутому после стремительной прогрессии при применении доцетаксела и абиратерона ацетата. К сожалению, в феврале 2015 года стало известно о внезапной смерти пациента на фоне общего удовлетворительного состояния. Причиной смерти стал обширный инфаркт миокарда; по результатам секционного исследования висцеральных метастазов РПЖ выявлено не было.

В настоящий момент, возвращаясь ретроспективно к данному пациенту и оценивая современные возможности терапии, я думаю, что, несмотря на значительно расширившуюся линейку лекарственных опций, в случае прогрессии заболевания я бы рассматривал возможность продолжения терапии кабазитакселом. Учитывая особенности течения заболевания, маловероятной была бы высокая результативность применения антиандрогенов нового поколения, в то же время потенциал кабазитаксела в данном случае не был исчерпан.

В настоящее время мировое сообщество отдает предпочтение более «мягким» и относительно безопасным вариантам лечения мКРРПЖ, что в том числе находит отражение как в рекомендациях и правках, внесенных в период пандемии COVID-19, так и в консенсусных мнениях. Тем не менее мы не можем отрицать или принижать роль химиотерапии, которая является практически безальтернативным выбором в случае наличия болевого синдрома, наличия висцеральных метастазов, неэффективности ингибиторов андрогенного рецептора или стремительной прогрессии при применении доцетаксела. Я думаю, что пандемия, заставившая вносить коррективы в рекомендации, также должна заставить нас быть более внимательными в вопросах профилактики и коррекции нежелательных явлений любой противоопухолевой терапии.

Я также хочу отметить, что я не сторонник проведения бесконечных курсов цитостатической терапии. Я считаю необходимым проведение так называемых «химиотерапевтических каникул», которые позволяют снизить риск и тяжесть нежелательных явлений и максимально реализовать лечебный потенциал терапии.

14.01.2021

Партнёрский материал

нмКРРПЖ: выбрать между эквивалентами

Еще в 2019 году на конгрессе ASCO Karim Fizazi обозначил проблему выбора между апалутамидом, энзалутамидом и даролутамидом. О сходстве и различиях новых антиандрогенов – в лекции, прочитанной М. И. Волковой во время конгресса РООУ-XV.

Подробнее ⟶