Карякин Олег Борисович

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Реальная, но не иррациональная

Выбор лечения в наименьшей степени зависит от владения знаниями по текущим рекомендациям лечения. О личном случае реальной, но не иррациональной практики – от проф. О. Б. Карякина

29.10.2020
Карякин Олег Борисович

Нам хорошо известны рекомендации по лечению пациентов с РПЖ. Но реальные клинические ситуации нередко выходят за рамки рекомендаций – как по особенностям течения заболевания, так и по такому критерию, как возможность или доступность того или иного вида помощи.

В настоящее время мы наблюдаем больного (63 года), который прежде в течение многих лет наблюдался у уролога по поводу ДГПЖ. В январе 2017 года у пациента был выявлен метастатический РПЖ – поводом для обращения к онкологу послужили боли в области правой лопатки, затруднения и рези при мочеиспускании. На момент обращения к онкологу уровень ПСА составлял 1200 нг/мл.

Могу сказать, что лично мне не в диковинку видеть пациентов с экстремально высокими значениями ПСА: ежегодно мы встречаем хотя бы одного пациента с уровнем ПСА, превышающим порог 1000 нг/мл, пациентов с показателями ПСА выше 100 нг/мл наблюдаем практически регулярно,в том числе и в настоящее время.

По данным гистологического исследования от апреля 2017 года, у описываемого пациента подтверждена аденокарцинома предстательной железы, сумма по шкале Глисона – 10 (5 + 5). При обследовании выявлены множественные метастазы в костях. Пациенту выставлен диагноз: рак предстательной железы T4N0M1b, стадия IV.

При наличии имеющегося арсенала лекарственных и нелекарственных возможностей предметом обсуждения является выбор оптимальной последовательности терапии: с чего начинать лечение и как продолжать после прогрессирования заболевания?

Наш пациент уже в соответствии с обновленными стандартами лечения на первом этапе получил пять курсов химиотерапии доцетаксателом в сочетании с андрогенной депривационной терапией антагонистами ЛГРГ. В результате лечения уровень ПСА снизился до 0,3 нг/дл, по данным скенирования и МРТ была подтверждена умеренная ремиссия. Однако клинический ответ продолжался около 12 месяцев, что в общем-то укладывается в рамки литературных данных и результатов регистрационных клинических исследований.

В августе 2018 года пациенту выставлен диагноз метастатический кастрационно-рефрактерный рак предстательной железы (мКРРПЖ). С сентября 2018 года пациент получал терапию абиратероном ацетатом и получил четыре введения радиофармпрепарата хлорид Ra-223.

Хочу отметить, что пациент не получил необходимых шести введений радиофармпрепарата в силу отсутствия возможности приобрести его. Кроме того, необходима ремарка о сочетании абиратерона ацетата с альфа-терапией. На момент назначения не было опубликовано категорической позиции EMA в отношении невозможности одновременного этих двух препаратов: на тот момент шло активное обсуждение протокола ERA-223, досрочно завершенного в ноябре 2017 года в связи с увеличившейся частотой переломов в группе, получавших абиратерона ацетат в комбинации с хлоридом Ra-223 и, соответственно, возможным снижением показателя общей выживаемости.

Но и рассматривая настоящее решение ретроспективно, вряд ли можно считать сделанное назначение ошибочным – после детального разбора результатов ERA-223 отмечена не невозможность одновременного применения абиратерона ацетата и хлорида Ra-223, а необходимость применения остеомодифицирующих агентов (ОМА) – деносумаба, золедроновой кислоты. Данная позиция в том числе отражена в консенсусом мнении The Advanced Prostate Cancer Consensus Conference, принятом 2019 году.

В связи с отрицательной динамикой со стороны костей и усилением болевого синдрома пациент в феврале 2019 года начинает получать терапию энзалутамидом. Всего через полгода мы зафиксировали нарастающую угрозу перелома: на всем протяжении позвоночника структура позвонков неоднородная, множественные зоны разрежения костной структуры, часть которых – с нарушением целостности.

В связи с выраженным локальным болевым синдромом и наличием тех изменений, которые имели место, проведена симптоматическая лучевая терапия в дозе 30 грей и продолжена терапия бисфосфонатами.

«Хочу обратить внимание, что использование таких методов, как локальная лучевая терапия, или методов хирургического лечения имеют значение в лечении пациента даже при наличии нескольких очагов, требующих данного воздействия, как это демонстрируется в данном случае», – отметил проф. Б. Я.Алексеев, комментируя настоящий случай.

С декабря 2019 года отмечен рост ПСА до 134, появились боли. По данным МРТ отмечено уменьшение литических очагов в местах проведенной лучевой терапии. Однако одновременно по данным остеосцинтиграфии отмечено повышение интенсивности включения РФП в проекции акромиального отростка правой лопатки (до 240 %) и появление нового очага в левой седалищной кости (230 %). По данным ПЭТ/КТ с ПСМА выявлены очаги патологического накопления РФП в позвонках С7, Th4, крестце, в единичных сливающихся надключичных, во внутригрудных, бронхопульмональных с обеих сторон, в обоих легких множественные очаги до 0,5 см.

Было принято решение повторить лечение доцетакселом – провести так называемый rechallenge, что допускается согласно современным рекомендациям и в ряде случаев бывает эффективным. Однако наш пациент не ответил на терапию доцетакселом – при контрольном обследовании в мае 2020 года уровень ПСА составляет 709 нг/мл, в связи с чем пациенту назначена терапия кабазитакселом. По настоящее время пациенту проведено семь курсов терапии кабазитакселом, на фоне чего отмечается снижение уровня ПСА до 512 нг/мл. Пациент в удовлетворительном состоянии – способен к самообслуживанию, ведет относительно нормальный образ жизни.

Обращаясь к примеру данного пациента, нельзя не спросить: правильной ли была схема лечения, составленная при участии самой жизни? Укладывается ли наша реальная клиническая практика в так называемый ландшафт возможностей, заданный рекомендациями? Пытаясь ответить, не стоит просто рассуждать по схемам: с 2017 года и по настоящее время наш больной остается жив и живет не в худшем качестве – он передвигается самостоятельно, способен к самообслуживанию и так далее. Могли ли мы предположить такой исход, скажем, десять лет назад? Ответ однозначный: нет, ранее пациенты со схожими исходными показателями в лучшем случае жили не больше года.

Наша практика всегда определена возможностями. В настоящее время мы в раздумье относительно дальнейшего лечения данного пациента. Согласно рекомендациям профессиональных сообществ и экспертному мнению РООУ, мы попробуем найти возможность провести ему генетическое тестирование для выявления мутаций в генах репарации ДНК, и если они будут – постараемся провести лечение олапарибом.

«Так как у данного пациента нет первичного материала, то стоит поискать какие-то лимфоузлы, – рекомендует проф. Б. Я. Алексеев. – Или если есть костные метастазы с мягкотканным компонентом, где можно взять биопсию, то надо попробовать взять биопсию. При трепанобиопсии кости для проведения секвенирования требуется тщательная декальцинация, соответственно предпочтительно изыскать возможность получения материала из лимфатических узлов или мягкотканного компонента костных метастазов».

На текущий момент могу сказать, что мы перестали бояться таких пациентов. Современные возможности позволяют ощутимо продлевать жизнь пациентам, которые всего несколько лет назад считались инкурабельными.

Описанный случай был представлен в рамках школы РООУ по химиотерапевтическому лечению пациентов с РПЖ.

Следующие школы:

09 ноября 2020 г. с 11:00 до 13:00 пройдет встреча под председательством проф. Б. Я. Алексеева.

Тема – «Химиотерапия в лечении пациентов с метастатическим раком предстательной железы: современное состояние проблемы и особенности ведения пациентов в условиях COVID-19». Проф. Б. Я. Алексеев рассмотрит сложности применения химиотерапии и обратится к нежелательным явлениям как благоприятному прогностическому фактору в отношении отдаленных онкологических результатов. В лекции будет затронут вопрос о применении поддерживающей терапии и нивелирования нежелательных явлений. Во встрече примут участие региональные отделения РООУ.

Подробнее по ссылке: https://roou.ru/events/himioterapiya-v-lechenii-paczientov…

14 декабря 2020 г. с 11:00 до 13:00 занятие школы пройдет под председательством проф. Б. Я. Алексеева и проф. Bertrandt Tombal.

Тема – «Оптимальная последовательность лекарственной терапии пациентов с метастатическим раком предстательной железы: достижения и перспективы». Эксперты обсудят оптимальную последовательность лекарственной терапии на разных этапах лечения РПЖ, а также данные баз FLAC и CATS, сообщения профессиональных конгрессов текущего года и перспективы развития лекарственной терапии РПЖ.

Подробнее по ссылке: https://roou.ru/events/optimalnaya-posledovatelnost-lekarstvennoj…

Всем зарегистрированным участникам школы будут отправлены материалы встреч: лекции, чек-листы и ключевые публикации. Присоединяйтесь! Регистрация открыта!

29.10.2020

Партнёрский материал

REASSURE: утверждение в эффективности

На ASCO-GU в текущем году обнародованы промежуточные результаты обсервационного исследования REASSURE: подтверждены долгосрочная безопасность и эффективность применения хлорида Ra-223 у пациентов с мКРРПЖ. Одновременно FDA опубликовало отчет о неэффективном и небезопасном применении хлорида Ra-223 за пределами США.

Подробнее ⟶