Рева Сергей Александрович

К.м.н., руководитель отделения онкоурологии

Ответственность без иерархии

В мае текущего года я посетил крупнейший университетский госпиталь США, Johns Hopkins University (JHU). Некоторые особенности, вполне известные и даже критически оцененные или внедренные в отечественную практику, все же меня впечатлили. Об опыте поездки в Университет Джонса Хопкинса, персональной ответственности и партнерстве вместо иерархии — от первого лица, специально для УС.

12.12.2018
Рева Сергей Александрович

«С наступлением темноты мы должны были сидеть на ступеньках, иначе Хопкинс мог до нас добраться», — рассказывает о своем детстве, о 30-х годах XX века родственница Генриетты Лакс, ставшей донором клеток HeLa. Местные жители верили, что доктора из клиники Хопкинса могли похищать людей для исследований, а само учреждение построили близ бедного черного района в интересах же ученых — чтобы обеспечить легкий доступ к потенциальным объектам экспериментов.

Лейтмотивом книги «Бессмертная жизнь Генриетты Лакс», откуда взята приведенная выше цитата, стало недоверие к врачам и исследователям и конкретно — к специалистам клиники Хопкинса.

История

Видимо, подозрение вызывал сам факт того, что во «времена Джима Кроу» госпиталь Хопкинса был одним из немногих, где афроамериканцы могли получить лечение, — не только современное, но и бесплатное. Согласно завещанию Джонса Хопкинса, плату дозволялось взимать лишь с тех пациентов, которые могли себе это позволить, а все полученные с них деньги должны были быть израсходованы на тех, кто лечится бесплатно. Кроме того, клиника Хопкинса выполняла функции приюта для чернокожих детей и, по завещанию Хопкинса, должна была помогать трем-четырем сотням несовершеннолетних.

В мае текущего года я посетил крупнейший университетский госпиталь США, Johns Hopkins University (JHU). Безусловно, за несколько дней визита невозможно ни увидеть всего, ни понять. Но некоторые особенности, вполне известные и даже критически оцененные или внедренные в отечественную практику, все же меня впечатлили.

В первую очередь — гордость собственной историей; напоминания о вехах развития медицины и значительных открытиях, произошедших в стенах JHU, неотъемлемо и гармонично украшают всю территорию госпиталя. Для урологов, безусловно, наибольшую известность имеет выполнение первой нервосберегающей простатэктомии на основе экспериментальных работ профессора P. C. Walsh и P. J. Donker 1982 года. Другие хрестоматийные и не менее значимые события произошли в этих же стенах: выделение клеточной культуры HeLa, ставшей основой всех клеточных исследований (1951 год) и медицинской генетики как отдельной специальности (работы V. А. McKusick, 1957 год), разработка дефибриллятора (1960 год), создание программы подготовки специалистов в медицине (W. Osler, первый профессор медицины в JHU) и внедрение, собственно, термина «резидент».

В JHU впервые задокументировано использование гипотонии и аппарата искусственного кровообращения при операции на почке с тромбэктомией и без нее (F. F. Marshall, 1984) и многое другое, ставшее повседневной практикой. А в марте текущего года в JHU была проведена первая в мире трансплантация полового члена вместе с мошонкой, что, по всей видимости, также станет достоянием и исторической вехой университетской клиники.

Напоминания о вехах развития медицины и значительных открытиях, произошедших в стенах JHU, неотъемлемо и гармонично украшают всю территорию госпиталя. Для урологов, безусловно, наибольшую известность имеет выполнение первой нервосберегающей простатэктомии на основе экспериментальных работ профессора P. C. Walsh и P. J. Donker 1982 года.

Наибольшее вдохновение я получил от персонального общения с Патриком Уолшем, Джонатаном Эпштейном и Аланом Партином — живыми легендами JHU.

Безопасность и ответственность

«Я бы к Хопкинсу и ногти не пошла постричь…»,— говорит родственница Генриетты Лакс уже в начале 2000-х годов, все так же критикуя клинику и ставя под вопрос безопасность лечения в ней. Собственная история и кругозор семейства Лаксов заставляют сомневаться в безопасности, открытости и ответственности клиники.

Но первое, что я отметил, находясь там, — это именно безопасность в каждом шаге. С одной стороны, понятно немыслимое количество «поролона», которым обкладывается пациент, и наличие множества чеклистов, минимизирующих риск ошибки.

Но с другой стороны вызывают удивление увеличенное количество портов (при радикальной роботической нефрэктомии — до шести) и порой несоответствующий стандартам объем операции (например, выполнение стандартной или ограниченной лимфаденэктомии при раке простаты высокого риска).

В JHU врач несет персональную ответственность за госпитализацию, лечение и часто то, что происходит с пациентом после лечения. И это, пожалуй, самое сложное для понимания нашего врача, работающего в системе, где исторически ответственность за происходящее в клинике/отделении полностью лежала на лечебном учреждении. Более того, и коллеги из Европы отметили, что в их клиниках также заведующий отделением контролирует все вопросы, в том числе и лечебные. В JHU врач ответственен за все — просто потому, что его этому научили. Но и взыщут, если что, с него же.

В JHU врач несет персональную ответственность за госпитализацию, лечение и часто то, что происходит с пациентом после лечения. И это,ипожалуй, самое сложное для понимания врача, работающего в системе, где исторически ответственность за происходящее в клинике/отделении полностью лежит на лечебном учреждении.

Последние события в отечественной медицине показали, что мы тоже идем к этому, однако гораздо более болезненным путем. Видимо, персональная ответственность каждого стирает и иерархию: здесь нет абсолютного подчинения среднего персонала врачу.

Ожидая профессора, я стал свидетелем достаточно вольного и уверенного общения дежурной медсестры с доктором, с чьим назначением она не была согласна.

Меньше иерархичных отношений, но больше партнерских! Это касается всего. Подумать только: такой священный этап радикальной нефрэктомии, как клипирование почечных сосудов, выполняет операционная сестра! Врач в это время объясняет резиденту правила, этапы и дистанцию клипирования. Медицинские сестры здесь проводят внутрипузырную БЦЖ-терапию и все остальные внутрипузырные инстилляции, замены катетеров и нефростом и прочие времязатратные манипуляции.

Не хуже и не лучше

Для себя лично я в очередной раз подтвердил мнение о том, что многие отечественные хирурги не хуже американских. И в нашей стране есть у кого поучиться. Безусловно, это не отменяет необходимость постоянного поиска пресловутого «дьявола в деталях», и в родных стенах наверняка представится возможность продемонстрировать tips and tricks из урологического института James Buchanan Brady, JHU.

Более того, в российских центрах по подготовке врачей немало ординаторов, чья хирургическая техника не хуже резидентов последних годов в американских центрах.

Но все-таки у американцев меньше страха. Возможно, из-за более планомерной и системно отработанной подготовки: теория, тренажеры, сдача навыков и только потом— самостоятельная работа у операционного стола. Возможно, из-за большего уровня доверия со стороны куратора. Обучение молодого специалиста — одна из основных обязанностей практикующего врача любого уровня.

По завершении визита я вспомнил диалог из одного популярного ток-шоу, в котором известному отечественному режиссеру задали вопрос о том, чьи же фильмы лучше: наши или голливудские? «Наши худшие фильмы не хуже их худших, лучшие — не хуже их лучших… а вот наши средние хуже их средних», — ответил режиссер.

Меня этот диалог навел на сравнение нашей и американской медицины. И мне кажется, что разницу можно если не преодолеть, то несколько нивелировать: необходимо только несколько шагов, касающихся организации работы и образования специалистов.

УС-3-2018

12.12.2018

Партнёрский материал

REASSURE: утверждение в эффективности

На ASCO-GU в текущем году обнародованы промежуточные результаты обсервационного исследования REASSURE: подтверждены долгосрочная безопасность и эффективность применения хлорида Ra-223 у пациентов с мКРРПЖ. Одновременно FDA опубликовало отчет о неэффективном и небезопасном применении хлорида Ra-223 за пределами США.

Подробнее ⟶