Носов Александр Константинович

к.м.н., доцент, член Правления РООУ, заведующий хирургическим отделением онкоурологии и общей онкологии ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова" Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург

Неправомочный режим

Heather Payne и Noel Clarke в аудиторском обзоре врачебной практики Великобритании отметили, что только четверть пациентов, требующих назначения АДТ в комбинации с химиотерапией, получают ее. В России аудиторских исследований не проводилось, но, судя по общению с коллегами, большинство пациентов в первой линии терапии метастатического РПЖ получают АДТ в монорежиме. Каким пациентам АДТ может быть назначена вне комбинации с антиандрогенами или химиотерапией? О реальной практике мРПЖ и текущих правках рекомендаций – в экспертном мнении.

11.12.2020
Носов Александр Константинович

Мы привыкли ждать, когда андрогенная депривационная терапия (АДТ) станет неэффективной, и только после этого переходить к следующей линии терапии. Но мы более не должны дожидаться снижения эффективности АДТ для того, чтобы назначить антиандрогены или химиотерапевтическое лечение, – препараты, которым ранее отводилось место на этапе кастрационной рефрактерности.

Андрогенная депривационная терапия, ставшая фундаментом развития лекарственной терапии метастатического рака предстательной железы (мРПЖ), практически не должна применяться в монорежиме. В рекомендациях мировых профессиональных ассоциаций (EAU, ESMO, AUA и других) в отношении первой линии терапии мРПЖ указана возможность применения АДТ в комбинации с химиотерапией, абиратерона ацетатом, энзалутамидом и ападутамидом . В России абиратерона ацетат зарегистрирован только для применения при метастатическом кастрационно-рефрактерном РПЖ (мКРРПЖ); соответственно, в нашей стране он не может быть назначен до развития кастрационной резистентности.

– Надо наконец принять, что время кастрации как монотерапии прошло, – отмечает А. К. Носов. – Накоплен большой опыт серьезных клинических исследований, показывающих, что комбинация вышеперечисленных препаратов с АДТ демонстрирует лучшие онкологические результаты.

При выборе терапии ключевое значение имеет определение группы риска пациента, метастатической нагрузки и возможности перенести предлагаемую терапию (if patient fit for regiment).

– Однако подобный подход на сегодня ставит более сложные вопросы о том, кому из пациентов какой вариант комбинации более целесообразен, – подчеркивает А. К. Носов. – К сожалению, арсенал прогностических факторов невелик. Прежде всего это опухолевая нагрузка: низко- или высокообъемный метастатический процесс (четыре и более метастазов в кости или висцеральные метастазы), как в исследовании CHAARTED, или высокий и низкий риск, как в исследовании LATITUDE. Мне представляется интересным степень ответа уровня ПСА на АДТ. В исследовании SWOG 9346 Maha Hussain и соавт. продемонстрировали строгую предиктивную значимость выживаемости у больных с мРПЖ. При снижении ПСА менее 0,2 нг/мл на АДТ 7 месяцев медиана выживаемости составила 75 месяцев, от 0,2 до 4 нг/мл – 44 месяца, более 4 нг/мл – 13 месяцев.

Как отмечает эксперт, на основании этих данных больным с низкообъемным метастатическим раком предстательной железы при снижении ПСА менее 1 нг/мл дополнительно порекомендую локальную лучевую терапию, с ПСА выше 1 нг/мл – современные антиандрогены или абиратерон. Больным с высокообъемным мРПЖ и ПСА ответом ниже 4 нг/мл – современные антиандрогены, с ПСА выше 4 нг/мл – доцетаксел.

– И, конечно, надо учитывать спектр предполагаемой токсичности, который значимо может повлиять на выбор терапии каждого пациента, – подчеркнул эксперт.

Вопрос выбора действующего вещества АДТ в настоящих редакциях рекомендаций EAU, ESMO и AUA не ставится, равно как и не поднимается на профессиональных конгрессах. Все препараты для АДТ считаются примерно равноэффективными. Лишь в двух правках EAU (а также рекомендации АОР) допускает предпочтительный выбор одного из всех существующих препаратов АДТ: антагонист ЛГРГ (дегареликс) рекомендован при наличии угрозы компрессии спинного мозга или выраженных симптомов обструкции мочевого пузыря, он же предпочтителен при осложненном сердечно-сосудистом анамнезе.

Место монотерапии

При мРПЖ рекомендовано назначение АДТ в комбинации с химиотерапией или антиандрогенами нового поколения. Правомочно ли назначение АДТ в монорежиме? ЕАU отмечает, что монотерапия АДТ может быть назначена пациенту с местно-распространенным РПЖ в случае, если пациент не хочет или не имеет возможности получить локальное лечение, когда:
– время удвоения ПСА менее 12 месяцев либо уровень ПСА более 50 нг/мл;
– плохо дифференцированная опухоль (poorly-differentiated tumour);
– присутствуют беспокоящие местные симптомы заболевания.

Также EAU допускает применение АДТ в монорежиме пациентам с cN1 в сочетании с местным лечением заболевания (радикальная простатэктомия или лучевая терапия).

– В своей практике я назначаю монотерапию АДТ только тем пациентам, кому будет противопоказана терапия абиратероном, энзалутамидом, апалутамидом, доцетакселом или локальная лучевая терапия, – отметил А. К. Носов.

В рамках конгресса ESMO в текущем году состоялась дискуссия о возможности АДТ в монорежиме. Cora Snenberg отметила, что в ее практике недавно был один пациент, которому она назначила АДТ в монорежиме, – очень старый мужчина, для которого непозволительно было назначение комбинированной терапии. Maria De Santis отметила, что АДТ в монорежиме может быть назначена при наличии множественных противопоказаний к компонентам комбинированной терапии и в некоторых редких случаях: «Например, если пациент с местным рецидивом через пять и более лет после радикального лечения или в случае наличия всего двух-трех „горячих точек“ на ПЭТ-ПСМА».

В настоящее время АДТ в монорежиме должна применяться все реже, и в нашей практике немного пациентов, для которых назначение АДТ в монорежиме можно считать правомочным. Однако в реальной клинической практике монотерапия АДТ все еще занимает лидирующие позиции как по экономическим причинам, так и по административным.

– Нельзя не отметить, что ряду больных с низкообъемным бессимптомным мРПЖ можно предложить наблюдение, так как до сих пор отсутствуют убедительные данные о преимуществах немедленной АДТ, – завершает А. К. Носов. – Так, обновленный в 2019 году Кохрейн анализ продемонстрировал, что ранняя АДТ, вероятно, продлевает время до смерти от любой причины и время до смерти от РПЖ (Kunath, F., et al. 2019). Однако анализ включал очень ограниченное число пациентов с М1, которые не были оценены отдельной группой, что не позволяет однозначно говорить о преимуществах немедленной АДТ у этой категории больных.

В настоящее время интенсифицировано лечение РПЖ, что дает весомые результаты в отношении эффективности проводимой терапии. Однако одновременно возрастают и требования прецизионности и времени назначения, которое должно быть сделано с минимизацией всех возможных рисков.

– Выбор лекарственного препарата всегда должен быть осознанным и основываться на всесторонней оценке больного: правильное стадирование, объем опухолевого поражения, динамика развития заболевания и его ответ на ранее проводимое лечение, общесоматический статус, а также предполагаемая токсичность и ожидаемый онкологический эффект по результатам клинических исследований будут основой лучшего индивидуального выбора для каждого пациента, – подытоживает А. К. Носов.

Полная версия материала будет опубликована в газете «Урология сегодня».

11.12.2020

Партнёрский материал

нмКРРПЖ: выбрать между эквивалентами

Еще в 2019 году на конгрессе ASCO Karim Fizazi обозначил проблему выбора между апалутамидом, энзалутамидом и даролутамидом. О сходстве и различиях новых антиандрогенов – в лекции, прочитанной М. И. Волковой во время конгресса РООУ-XV.

Подробнее ⟶