Рева Сергей Александрович

к.м.н., онколог-уролог, заведующий отделением онкоурологии, "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова " Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург

ESOU 2021: главное в онкоурологии за 2020 год

Несмотря на непростой год, наука не стояла на месте. Подтверждение тому – массив данных, меняющих онкоурологическую практику. О новых данных в лечении опухолей почки и простаты, а также о редких новообразованиях мочеполовой системы – по итогам ESOU 2021.

15.02.2021
Рева Сергей Александрович

Наверное, первая большая онкоурологическая конференция года в этот раз проводилась в уже ставшем привычным дистанционном формате. Но от мероприятия такого уровня сложно было представить, что она потеряет в качестве. Наиболее привлекательной (по крайне мере, по количеству просмотров) была сессия по наиболее значимым научным работам за прошедший год.

Рак простаты

Секцию провел Mathieu R. (Франция).

Исследования, посвященные первичной диагностике рака предстательной железы (РПЖ), могут с успехом конкурировать по цитируемости уже спустя меньше года после публикации. Одно из них вышло в подкрепление ранее полученных данных о роли мультипараметрической МРТ в выявлении неблагоприятного агрессивного процесса. Работа, представленная Gandaglia et al (Eur Urol 2020), была направлена на разработку новой модели, способной прогнозировать инвазию в семенные пузырьки, экстракапсулярное распространение или низкодифференцированный процесс; по указанным параметрам получен показатель AUC соответственно 81 %, 73 % и 73 %, что превышает ранее использовавшиеся номограммы Partin и MSKCC. Вторая публикация – результат проспективного исследования proPSMA, в котором пациенты с РПЖ высокого риска перед началом потенциально радикального лечения были рандомизированы на тех, кому проведено стандартное обследование (КТ, остеосцинтиграфия, n=150) и ПЭТ/КТ с 68Ga-PSMA (n=145). Целью исследования было определение точности различных подходов в диагностике в отношении распространенного процесса (N1 и М1). Общая диагностическая точность и точность стадирования регионарных лимфоузлов составила соответственно 92 % и 95 % при ПЭТ/КТ, 65 % и 77 % при КТ/ОСГ. Таким образом, у пациентов, которым перед проведением радикального лечения выполнялась ПЭТ/КТ с 68Ga-PSMA, чаще менялась тактика лечения (Hofman et al, Lancet 2020).

Но если МРТ и ПЭТ/КТ уже являются стандартом обследования для определенных категорий пациентов с РПЖ, то внедрение таких подходов, как искусственный интеллект (ИИ), является чем-то действительно новым. Его использование в оценке биопсийного материала 1069 пациентов (база исследования STHM3) для разделения доброкачественных/злокачественных паттернов показало близкий к идеальному ROC 0,997 при первичной оценке и 0,986 при внешней валидации (Strom et al, Lancet Oncol 2020).

Касательно тактики лечения наиболее значимым в 2020 году был метаанализ ARTISTIC, включивший три проспективных рандомизированных исследования: RADICALS, RAVES и GETUG AFU 17. Все они были объединены наличием после РПЭ неопределяемого уровня ПСА и одним из неблагоприятных морфологических показателей – экстракапсулярное распространение, инвазия в семенные пузырьки или положительный хирургический край (ПХК), в результате чего часть больных получила адъювантную лучевую терапию (АЛТ), а часть – спасительную (СЛТ) при росте ПСА. Вывод: ни в одном из трех исследований АЛТ не показало улучшения онкологических результатов по сравнению с СЛТ (Vale et al, Lancet 2020).

Недостаток возможностей лечения метастатического кастрационно-резистентного рака простаты (мКРРПЖ), вероятно, скоро будет компенсирован за счет активного внедрения препаратов группы ингибиторов PARP. Ключевыми критериями рандомизации больных на две группы (первая получала олапариб 300 мг в сутки, вторая – контрольная, получавшая стандартное лечение). Критериями включения были прогрессирование мКРРПЖ на фоне лечения абиратероном или энзалутамидом, альтерация в более чем 1/15 генов, ответственных за развитие гормонорезистентности. Одна когорта (n = 245) больных имела мутацию BRCA 1, 2 или ATM, вторая (n = 245) – какую-либо из прочих альтераций. Медиана времени до радиологического прогрессирования (первичная конечная точка) в первой когорте была достоверно выше у тех пациентов, которые получали олапариб (7,4 месяца по сравнению с 3,6 месяца в контрольной группе; HR 0,35, p < 0,001), а общая выживаемость при терапии ингибитором PARP была на 4,4 месяца выше (19,1 месяца против 14,7) (De Bono et al, NEJM 2020; Hussain et al, NEJM 2020).

Рак почки

Секцию провел Campi R (Италия). В обзоре работ, посвященных раку почки (РП), на лидирующие места поставлены два исследования роли новых технологий – искусственного интеллекта и аугментированной реальности (АР) – в выборе метода лечения, а именно органосохраняющих операций при сложных локализованных опухолях. Porpiglia F и соавторы показали, что 3D-АР в качестве интраоперационной оценки сложности анатомии опухоли позволяет улучшить результаты выполнения робот-ассистированной резекции почки. Проведено сравнение результатов операции при сложных опухолях (сумма баллов по шкале PADUA 10 и более) 48 пациентов с 3D-АР и 43 – с обычным интраоперационным УЗ-контролем. Это показано по уменьшению степени ишемии (более чем в два раза по сравнению с операцией без интраоперационного УЗИ и на четверть – по сравнению с использованием интраоперационного 2D УЗИ), большей возможности выполнения энуклеации (62,5 % при 3D-АР и 37,5 % – при 2D, p=0,02), меньшей частоте вскрытия ЧЛС (10,4 % при 3D-АР и 45,5% – при 2D, p = 0,003) и в целом – меньшей частоте ассоциированных с операцией осложнений (Porpiglia F et al, Eur Urol 2020).

Влияние гистологического подтипа опухоли на БРВ с оценкой динамики и локализации рецидивов, времени до его развития при каждом из них оценены Abu-Ghanem Y. и соавторами в консорциуме RECUR. В анализ включен 3331 пациент, из которых 77 % имели светлоклеточный подтип, 16 % – папиллярный и 7 % – хромофобный. Пациенты со светлоклеточным вариантом имели меньшую 5-летнюю БРВ по сравнению с папиллярным и хромофобным вариантами – соответственно, 78 %, 86 % и 91 % (p = 0,001). Наиболее частой локализацией метастазов при прогрессировании светлоклеточного рака были легкие (50,4 %, далее по частоте – кости (16 %) и ретроперитонеальные лимфоузлы (15,7 %). У 13,5 % пациентов рецидив отмечен спустя 5 лет после первичного локального лечения, а среднее время до рецидива составило 21,2 (IQR 7,9–41,1) месяца. При папиллярном раке рецидив в лимфоузлах встречался чаще (29,6 %), но наиболее частой областью остаются легкие (35,8 %); рецидивы у этих больных развивались быстрее (среднее время – 19 месяцев) и почти всегда (в 88,3 % случаев) – в первые 5 лет. При хромофобном процессе наиболее частой локализацией рецидива были кости (29,4 %), и эти больные имели самый долгий период до рецидива (37,4 месяца). По мнению авторов, эти данные необходимо учитывать при наблюдении за пациентами после радикального хирургического лечения при локализованном процессе (Abu-Ghanem Y. et al, Eur Urol Oncol 2020).

В работе Ball MW и соавторов обновлена информация о скорости роста опухолей, а именно генетически обусловленных. Подобная информация, имеющаяся на сегодняшний день, взята по большей части из серий клинических случаев, в которых большинство опухолей не подвергались биопсии, хирургическому вмешательству или оценке генетического профиля. В работе авторов 435 опухолей от 292 пациентов, находящихся на активном наблюдении (медиана 3,6 лет), подвергнуты генотипированию – оценка на VHL (болезнь von Hippel-Lindau, выявлена у 286 пациентов), MET (наследственная капиллярная почечноклеточная карцинома, 52 пациента), FLCN (синдром Birt-Hogg-Dube, 91 пациент) и BAP1 (у пациентов с BAP1-ассоциированным синдромом, n=6). Средняя скорость роста опухолей составила 0,31см в год. Наиболее быстрый рост отмечен у BAP1-ассоциированных опухолей, самый медленный – при синдроме Birt-Hogg-Dube. Самый частый вариант почечноклеточного рака – светлоклеточный – растет со скоростью 0,37 см в год, папиллярный и хромофобный – одинаково 0,15 см в год (Ball MW et al, J Clin Oncol 2020).

Эффект системной терапии при метастатическом раке почки подвержен влиянию разных факторов, например антибактериальной терапии и вследствие этого изменения непатогенной флоры, на результаты иммунотерапии, что показано в исследовании GETUG-AFU 26 NIVOREN. Пациенты получали терапию ингибиторами тирозинкиназы (TKI) и после этого – ниволумаб. После анализа образцов кала на микрофлору у пациентов с резистентностью к ингибиторам контрольных точек проведена оценка микробиоты и ее изменения в ответ на лечение. Использование антибиотиков (n = 11, 16 %) уменьшило частоту объективного ответа (с 28 % до 9 %, p < 0,03) вследствие значимого изменения состава микробиоты, но TKI перед ниволумабом показали ее восстановление. Эти данные указывают на роль дисбиоза в системном лечении мПКР, роль комбинированной терапии и, возможно, направлены на поиск новых препаратов (пробиотиков) в предотвращении первичной резистентности к лечению (Derosa L et al, Eur Urol 2020).

Рак яичка и полового члена

Секция была проведена Paffenholz P. (Германия).

Прогноз лечения герминогенных опухолей, возможно, в ближайшее время будет оцениваться по новым маркерам, таким как miR-375 и miR-371a-3p, – предполагают Nappi L и соавторы, Lobo J и соавторы. МикроРНК miR371 – биомаркер жизнеспособности опухолей яичка (ОЯ), но не тератомы, тогда как miR375, наоборот, является предиктивным биомаркером именно для тератомы. Оценка плазмы пациентов с ОЯ на эти два показателя с высокой точностью выявляет тератому и позволяет отличить ее от жизнеспособной опухоли (Nappi L et al, Eur Urol 2021; Lobo J et al, Eur Urol 2020). Ограничениями обоих исследований были малое количество пациентов (прежде всего с тератомой) как в основной, так и валидационной когортах. Надо сказать, что исследование Lobo J было акцентировано на семитомных опухолях I стадии и по полученных в этом исследовании результатах, классические гистологические маркеры (размер опухоли, лимфоваскулярная инвазия) более надежно прогнозировали рецидив, чем miR-371.

Метастазы в региональные (паховые) лимфоузлы – плохой прогностический признак при раке полового члена, и в стадии pN2-3 показано проведение адъювантной химиотерапии. Однако тактика после радикальной лимфаденэктомии и стадировании процесса как pN1 неясна. В одноцентровом ретроспективном исследовании проведено сравнение 2-летней БРВ и ОВ после паховой лимфаденэктомии. Анализ риска прогрессирования проведен на оригинальном калькуляторе PCRRC (penile cancer recurrence risk calculator). При низком риске прогрессирования (< 19 %) ОВ за период наблюдения составила 83 %, тогда как при промежуточном (19–37 %) и высоком (> 37 %) – соответственно 58 % и 43 %. При проведении адъювантной химиотерапии различий ОВ между группами низкого и промежуточного/высокого риска не было (p = 0,11), но если она не проводилась, результаты лечения в последней группе были значительно хуже (p < 0,001). Несмотря на различия в характеристиках пациентов, исключение из анализа пациентов с проведенной неоадъювантной терапией и отсутствие данных о биологических и генетических маркерах, калькулятор риска является эффективным методом определения тактики лечения (Bandini M et al, BJU Int 2020).

15.02.2021

Партнёрский материал

нмКРРПЖ: выбрать между эквивалентами

Еще в 2019 году на конгрессе ASCO Karim Fizazi обозначил проблему выбора между апалутамидом, энзалутамидом и даролутамидом. О сходстве и различиях новых антиандрогенов – в лекции, прочитанной М. И. Волковой во время конгресса РООУ-XV.

Подробнее ⟶