«В обычной практике такое количество вариантов пластики хирург просто не освоит», – отметил проф. В. Б. Матвеев, подчеркнув, что опыт, представленный докладчиком, зашкаливает.
В период с 2003 по 2018 год в ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России проведено 120 цистэктомий у женщин. Как отметил проф. В. А. Атдуев, в 2002 году в учреждении выполнялось менее 10 цистэктомий в год, в настоящее время – от 100 до 120.
Важно, что и EAU с 2020 года в своих рекомендациях отмечает порог экспертности: врач должен выполнять не менее 10, а лучше более 20 цистэктомий в год для выработки и поддержания соответствующих хирургических навыков.
РМП у женщин
женщин отмечен более агрессивный потенциал опухоли. Кроме того, анатомические и физиологические особенности осложняют выполнение радикальной цистэктомии. «В отдельных случаях, когда опухоль не локализована в шейке мочевого пузыря и в проксимальной уретре, возможно сохранение уретры, влагалища и ее сосудисто-нервных пучков для последующего формирования ортотопического кишечного мочевого резервуара, – отметил З. К. Кушаев. – Однако в таком случае риск рецидива рака в уретре и во влагалище составляет 0,8–4,3 %».
Таким образом, женский пол считают фактором риска снижения выживаемости. Сам же вопрос ортотопической деривации мочи у женщин недостаточно изучен, не отработаны критерии отбора пациенток для операций, не проводилась сравнительная оценка различных модификаций с позиции их функции в отдаленные сроки после операции и частоты развития различных осложнений.
«До сих пор целесообразность реконструкции ортотопического мочевого резервуара после РЦЭ у женщин остается дискутабельной», – отметил докладчик, ссылаясь как на онкологические аспекты, так и на повышенный риск развития недержания мочи и задержки мочеиспускания.
Анализируя накопленный опыт, З. К. Кушаев оценил отдаленные результаты РЦЭ и определил критерии выбора пациенток для РЦЭ с ортотопической деривацией мочи. Кроме того, выступающий представил данные комплексного уродинамического исследования функции различных модификаций ортотопических мочевых резервуаров в отдаленные сроки.
Резервуар резервуару рознь?
С 2003 по 2018 год было выполнено 120 цистэктомий у женщин: илеальный кондуит по Брикеру сформирован 28 пациенткам, ортотопическая деривация мочи выполнена 71 больной, остальным 21 пациенткам выполнены другие методы отведения мочи. Создание ортотопического мочевого резервуара из илеоцекального угла после радикальной цистэктомии у женщин при МИРМП по собственной модификации (патент РФ № 2685374 от 17.04.2019 г.) была выполнена трем пациенткам.
Отвечая на вопрос о критериях отбора пациенток, автор исследования провел анализ отдаленной выживаемости по статусу Т: «РЦЭ у женщин, выполненная при стадиях pT1-3N0M0, позволяет добиться высоких показателей отдаленной выживаемости (56,4 %) и канцерспецифичной выживаемости (68,8 %), – отметил докладчик. – Эти категории пациенток являются кандидатами для ортотопической деривации мочи».
Кроме того, докладчик сообщил о результатах анализа различных вариантов пластики: РЦЭ с формированием классического ортотопического мочевого резервуара по Studer (13 пациенток), «сферического» резервуара в модификации VIP (19 пациенток), операция в модификации Reddy (5 человек) и из илеоцекального угла (11 человек, в том числе собственной модификации 3 человека).
Исследователем доложены результаты сравнительного анализа групп Studer vs VIP. Общая пятилетняя выживаемость в группе Studer составила 90,9 %, в группе VIP — 94,7 % (p = 0,596). Женщины после пластики по VIP лучше удерживали мочу (68,4 % vs 46,2 %). Частота недержания мочи легкой степени была больше после операции по Studer. Частота недержания мочи тяжелой степени в обеих группах оказалась одинаковой. Ночное недержание мочи в обеих группах было одинаковым. Интермиттирующую катетеризацию значительно чаще применяли пациентки после VIP-пластики, чем после операции по Studer (21 % vs 7,7 %). При уродинамическом исследовании показано, что меньшая физиологическая емкость резервуара по Studer за счет более интенсивной перистальтики стенок резервуара, вызывающей непроизвольное подтекание мочи, гиперперистальтика резервуара и более высокая частота недержания мочи обусловливают у пациенток более полное опорожнение резервуара, меньшее количество остаточной мочи и меньшую потребность в самокатетеризации. В группе пациенток с пластикой по VIP зафиксирована высокая физиологическая емкость резервуара с более низким давлением стенок резервуара в фазу наполнения, что проявляется меньшей частотой недержания мочи и при этом более значительным количеством остаточной мочи и более высокой потребностью в самокатетеризации.
Далее было доложено о сравнении отдаленных результатов в группах Studer vs илеоцекальный угол. Общая 5-летняя выживаемость в группе Studer составила 90,9 % против 100 % в группе илеоцекальный угол. Среди тех, кому выполнена деривация мочи по авторской методике, в течение трех лет нет данных за рецидив, показатели мочеиспускания нормальные. Женщины после пластики по Studer лучше удерживали мочу, чем после пластики илеоцекальным углом (46,2 % vs 27,3 %) преимущественно за счет недержания мочи легкой степени. Частота недержания мочи тяжелой степени в обеих группах оказалась одинаковой. После пластики илеоцекальным углом пациентки не использовали интермиттирующую самокатетеризацию.
Во всех группах изучены показатели функции почек в отдаленные сроки после операции. «Зависимости почечной функции от модификации ортотопической деривации мочи не было выявлено», – отметил докладчик.
Итогом работы стало заключение, что у женщин после РЦЭ возможно формирование ортотопического мочевого резервуара с благоприятными отдаленными результатами. «Существует много модификаций пластики, и основной смысл нашей работы – надо отдавать предпочтение той модификации, которой вы уверенно владеете», – отметил проф. В. А. Атдуев, который является научным руководителем проведенного исследования. По словам профессора, за период с 2003 по 2018 годы летальность снизилась с 6,5 % до 0,6 %.
30.07.2021