«Когда речь идет о донорстве, исчезает понятие цвета кожи. Все почки розовые», —говорит в интервью CNN Вертис Бойс, 70-летняя афроамериканка, которая в апреле этого года стала реципиентом «подержанного» органа [1]. Донором была 17-летняя белая девушка. Но прежде чем попасть к Бойс, орган два года отслужил 24-летнему латиноамериканцу, который попал в автокатастрофу, после чего врачи и предложили трансплантировать почку снова.
В РФ случаев вторичной трансплантации нет. И причина тому не какие-либо юридические препятствия, не позволяющие в качестве донора рассматривать прежнего реципиента.
— В России живет порядка 13 тысяч человек с пересаженными органами, в США приблизительно в 50 раз больше, — рассказывает УС профессор М.М. Каабак. — Поэтому вероятность смерти пациента с пересаженным органом при обстоятельствах, позволяющих ему стать донором своего трансплантата, в Америке на порядок выше.
Обстоятельства
Под обстоятельствами стоит понимать не только само ДТП или иные происшествия, в которых человек становится потенциальным донором, но и систему координации. Как и прежде, большинство россиян проживают на территориях, где трансплантация недоступна и потенциальные доноры даже не рассматриваются как таковые.
Самый важный аспект обсуждаемого клинического случая — это отношение к донорским органам как к бесценному ресурсу, — продолжает профессор М.М. Каабак.
Описанная клиническая ситуация демонстрирует, насколько бережно в США относятся к тому, что в нашей стране чаще будет просто закопано, нежели использовано. По уровню оказания трансплантологической помощи сравнить с Европой и США можно только Москву, здесь организация трупного донорства находится на среднеевропейском уровне. На большей же территории РФ — на низком и критически низком уровне, во многих регионах трансплантация вовсе не проводится.
— В России с пересаженными органами живут менее 0,01% всего населения. Поэтому на фоне плохой организации в масштабах страны повторная трансплантация как дополнительный алгоритм оказания помощи никак не меняет ситуацию, — говорит профессор М.М. Каабак. — Но если бы такая операция была проведена в РФ, то ее бы смыслом стало развеять миф о том, что люди с пересаженными органами — это привилегированная часть общества, а посмертные доноры — неудачники.
Любой донор потенциально должен приниматься в расчет, и в описанном случае — это самое главное.
Каждый — донор!
Еще в 2002 году UNOS предложила расширить критерии, по которым человек может стать донором. Сейчас, согласно расширенным критериям (ECD), донором может стать человек старше 60 лет или в возрасте 50–59 лет с двумя характеристиками из перечисленных: гипертензия, уровень креатинина больше или равный 1,5 мг/дл,и смерть, вызванная инсультом [2]. Может рассматриваться и вопрос трансплантации от донора с гепатитом С [3] или с историей онкологического заболевания и даже наличием локализованной опухоли в другом органе или небольших опухолевых образований в самом трансплантате [4].
— Случаи трансплантации от доноров с историей онкологического заболевания или малыми опухолями почки широко описаны в литературе и активно обсуждаются в Европе и США, и этот тренд также связан с бережным отношением к каждому потенциальному донору, —говорит профессор М.М. Каабак. — Но, честно говоря, я не знаю, кому из своих реципиентов я мог бы предложить трансплантацию трупной почки с маленькой опухолью. Я не думаю, что подобная трансплантация столь же выгодна пациенту, как медицинским центрам и страховым компаниям, поэтому не могу однозначно положительно высказываться о таком способе увеличения пула донорских органов.
В литературе также описаны случаи двойной трансплантации — пересадки двух почек с ограниченной функцией, которые нельзя было пересадить по одной. Отмечено, что увеличенная масса нефронов двух субоптимальных почек эквивалентна трансплантации одной почки с нормальной функцией [5].
Рис. Веерная трансплантация по принципу «домино». При наличии
нескольких несовместимых пар донор – реципиент одновременно проводится трансплантация между всеми парами так, чтобы каждый реципиент получил подходящий орган.
— Это очевидный, логичный и правильный путь увеличения донорского пула, — считает профессор М.М. Каабак. — В России происходит постепенное внедрение этой технологии. В частности, некоторые донорские организации в России делают биопсию почки после изъятия органов у донора с целью оценить степень сохранности почечной ткани. При значительных проявлениях склероза для трансплантации одному пациенту предлагаются обе почки. У меня лично подобного примера нет, и мне такие случаи в России неизвестны. Но я надеюсь, что кто-то уже проводил подобные операции и в нашей стране.
Возможно проведение АВ0-несовместимой трансплантации, такой опыт и долгосрочные наблюдения есть в России.
— АВ0-несовместимая трансплантация — это вынужденная мера, потому что пациенту приходится в большей степени снижать иммунитет, чем при обычной трансплантации. Однако для детей АВ0-несовместимая трансплантация лучше, чем длительное ожидание трансплантации от посмертного донора, так как длительный диализ у детей приводит к накоплению уремических токсинов и развитию связанных с ними осложнений, что ухудшает результаты трансплантации, — рассказывает УС профессор М.М. Каабак. — Первая в РФ АВ0-несовместимая трансплантация была проведенав нашем институте в декабре 2005 года, с тех пор по всей стране выполнено более 100 таких операций.
По своей результативности АВ0-несовместимая трансплантация находится между трансплантацией от посмертного донораи трансплантацией от совместимого по группе крови живого донора. Именно по этой причине актуальны такие технологии, как перекрестная трансплантация, позволяющая сделать совместимую вместо несовместимой трансплантации — по принципу «домино».Ее проводят, когда есть несколько несовместимых пар донор — реципиент, но при этом ясно, что орган донора одной пары совместим с организмом реципиента другой пары. Так врачи проводят трансплантацию одновременно между всеми парами.
— Около 10 лет назад я консультировал 3-летнего ребенка, который был несовместим по группе крови с отцом. Мы могли провести этому ребенку AB0-несовместимую трансплантацию, но его отец, чтобы избежать избыточной иммуносупрессии, выбрал «домино»-трансплантацию, что, на мой взгляд, намного разумнее, — рассказывает профессор М.М. Каабак. — В США почку от отца пересадили чернокожей женщине, а почку ее взрослого сына пересадили этому мальчику.
Получается, что в результате два реципиента с разных континентов получили органы, поменяв местами своих родственников, с кем они оказались несовместимы.
— В России такие трансплантации провести невозможно из-за требования закона, согласно которому живыми донорами могут быть только генетические родственники, — продолжает профессор М.М. Каабак. — И действующий закон, и новый, разрабатываемый Минздравом, не позволяют быть живым донором в случае отсутствия генетического родства.
Живой не донор
В РФ живым донором может стать только генетический родственник. Данное ограничение — предупреждение коммерческих отношений и профилактика оказания давления на потенциального донора. Тем не менее это требование создает безвыходное положение для отдельных клинических ситуаций и развитие ряда трансплантологических направлений.
Например, в литературе задокументирован опыт повторной трансплантации от живого донора — первый случай описан в New England Journal of Medicine от 26 апреля 2012 года [6]. Рей Феаринг с 15 лет страдал фокальным сегментарным гломерулосклерозом, в 27 ему была трансплантирована почка сестры. Но оказалось, что болезнь нарушает функцию трансплантированного органа. Всего через две недели после трансплантации Рея вернули на диализ в ожидании другого органа, а эта почка была повторно пересажена — на этот раз 66-летнему пациенту. Согласно интервью, брат с сестрой очень рады, что орган не пришлось просто «выкинуть».
Эта фотография уникальна: у всех троих — Церы (слева), ее брата Рея Феаринга (в центре) и Эрвина Гомеса (справа) — в какой-то момент была почка Церы.
Хотя примерно 40% трансплантатов почек в США поступает от живых доноров [7],в отношении повторной трансплантации такая ситуация — уникальна. «Насколько нам известно, это первый публично зарегистрированный случай, когда почка была изъята у живого пациента из-за риска повреждения органа и ретрансплантирована», — заявил Джоэл Ньюман (Joel Newman), представитель UNOS [8].
— Рецидив нефротического синдрома после трансплантации — нередкая ситуация, — отмечает профессор М.М. Каабак. — При некоторых видах нефротического синдрома риск развития такого же заболевания в трансплантате превышает 50%, развитие заболевания происходит в первые часы после трансплантации, в результате чего происходит катастрофическая потеря белка с мочой, что угрожает жизни пациента.
В некоторых случаях удаление трансплантата является разумной мерой, позволяющей уменьшить риски для здоровья пациента. Повторное использование поврежденного нефротическим синдромом трансплантата оправдано, поскольку в организме реципиента, потерявшего функцию собственных почек в результате иного заболевания, нефротический синдром трансплантата проходит полностью в течение нескольких дней.
Однако в РФ выполнение такой трансплантации невозможно в связи с требованиями действующего (и разрабатываемого) Закона о трансплантации. Дело в том, что даже в случае, если первая трансплантация выполнялась от посмертного донора, при повторной пересадке этого же трансплантата донором уже будет живой человек, то есть первый реципиент.
Ограничение по генетическому родству затрудняет трансплантацию почки при AB0-и HLA-несовместимости, а также трансплантацию других органов. Например, трансплантация печени от живых детей с болезнью кленового сиропа — врожденной ошибки метаболизма, приводящей к тяжелым неврологическим расстройствам.
— При такой болезни ребенку можно трансплантировать печень, в результате чего он получит отсутствующий с рождения фермент в количестве порядка 10% от нормы, что достаточно для выздоровления, — рассказывает профессор М.М. Каабак. — Печень же ребенка можно пересадить пациенту из листа ожидания, и это не повлияет на здоровье реципиента, так как при болезни кленового сиропа печень имеет нормальную структуру и функцию за исключением отсутствия одного-единственного фермента, 90% которого содержится вне печени.
В России описанная операция невозможна юридически, поскольку и действующий закон, и новый, разрабатываемый Минздравом уже более 3 лет, содержат норму, согласно которой живым донором может быть только совершеннолетний.
— Но дети с болезнью кленового сиропа не имеют шансов дожить до совершеннолетия, чтобы стать донором своей печени, — поясняет профессор М.М. Каабак. — Аналогичная ситуация касается детей с муковисцидозом, которым проводят трансплантацию сердечно-легочного комплекса при здоровом сердце, чтобы максимально сохранить кровоснабжение трахеи и главных бронхов. Их здоровое сердце в развитых странах пересаживают детям из листа ожидания, что в РФ также невозможно из-за требований о совершеннолетии.
Second-hand
Один из ранних случаев повторной трансплантации почки описан Al-Hasani и коллегами в 1987 году [11]. Наблюдение после повторной трансплантации 10 и 14 лет описаны в статьях Goralczyk с соавт. и Lugo-Baruqui с соавт. [12].
В большинстве случаев то, что орган оказывается уже у второго реципиента, не приносит специфических медицинских осложнений. Однако при вторичной пересадке, конечно, нужно учесть все потенциальные риски, с которыми сопряжена операция: логично предположить, что две клинические смерти пациентов повлияют на любой орган, также повышается риск передачи микроорганизмов, вирусов и злокачественных заболеваний.
Однако, по данным литературы, клиническое значение повреждения органов при ретрансплантации не так велико [13]. Кроме того, согласно литературным данным, иммуногенность трансплантата может быть изменена тем, что он уже подвергался воздействию иммуносупрессивных препаратов ранее, — это, вероятно, уменьшает риск отторжения органа и увеличивает его выживаемость [14].
— Основная сложность, которая может возникнуть при повторной трансплантации, — это рубцовый процесс, — отмечает профессор М.М. Каабак. — Но это исключительно хирургическая сложность, которая вполне поддается устранению.
В литературе задокументированы и повторные трансплантации других органов. Например, описан случай пересадки печени от 8-летней девочки сначала 4-летнему пациенту с фульминантной печеночной недостаточностью, а потом 31-летней женщине с гепатоцеллюлярной карциномой и криптогенным циррозом печени [15]. Подтвердилась и возможность повторной пересадки сердца [16].
Регистры доверия
Сегодня наиболее распространенная причина потери аллотрансплантата почек — смерть пациента с функционирующим органом, после чего орган просто «выбрасывают» [9]. Парадигма, согласно которой единожды трансплантированная почка больше не годна для пересадки, нуждается в пересмотре [10].
«Если кто-то умирает после трансплантации, а почка все еще функционирует, то нет причин, по которым мы должны отказаться от органа», — говорит в интервью CNN доктор Джеффри Вейл, директор UCLAKidney Exchange Program в Лос-Анджелесе.В прошлом году он и его команда провели три подобных операции и в этом году спасли Вертис Бойс, с истории которой началась эта статья.
По опыту доктора Вейла, около четверти реципиентов умирают с хорошо работающим органом. Почему бы не увеличить срок жизни такой почки?
— При стандартных режимах иммуносупрессии средняя продолжительность работы трупной почки не превышает 10 лет, от живого донора около 15 лет, — отвечает профессор М.М. Каабак на вопрос продолжительности службы трансплантата. — Но отечественные регистры не позволяют ответить на вопрос о причинах потери трансплантата, продолжительности жизни пациентов и причинах их смерти.
По словам профессора М.М. Каабака, отсутствие открытых и понятных данных о трансплантации — основная преграда в развитии положительного отношения к трансплантологии и, соответственно, самой трансплантологической помощи. Законодательные и административные меры не будут эффективны, если общество пропитано недоверием.
— В январе 2016 года появились изменения в инструкции по констатации смерти мозга у детей, что сняло все юридические препятствия к трансплантации детских посмертных органов, —рассказывает профессор М.М. Каабак. — Однако за прошедшее время прецедентов так и не было. Основная причина этого, на мой взгляд, в недоверии общества к деятельности трансплантологов, и решить эту проблему должна открытость и публикация отчетов по регистрам, которые позволяют общественности контролировать справедливость распределения посмертных органов. По моему мнению, именно регистры — главная проблема российской трансплантологии сегодня.
Повышать информированность общества о важности донорства органов нужно и в публичном выражении благодарности донорам, в первую очередь через личные рассказы людей. Иллюстрации этого можно увидеть, например, на сайте Национальной службы здравоохранения Великобритании NHS либо на государственном сайте донорства органов США: https://www.organdonation.nhs.uk и https://www.organdonor.gov соответственно.
— В России чествование посмертных доноров не проводится вообще, это неправильно, — считает профессор М.М. Каабак.
Без открытости и благодарности отношение к трансплантации едва ли будет отличаться от описанного М.А. Булгаковым в «Записках юного врача»: «Валят они, черти, на врачей, как на мертвых, а на нас, хирургов, в особенности […] больной помрет на столе […]. Обязательно скажут, что зарезал […]». А уж с таким отношением невозможно выполнять не только «необычные», но и рядовые трансплантации от трупного донора.
Список литературы находится в редакции
Подготовили Анна Петренко, Алла Солодова
«Урология сегодня» №5 2018 – №1 2019 (56)
11.04.2019