В журнале «Онкоурология» опубликован промежуточный анализ неинтервенционного исследования по изучению эпидемиологии и естественного течения неметастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы (нмКРРПЖ) в России – ОУ № 3б 2020 г. На настоящий момент проанализированы данные по 108 пациентам из 13 онкологических центров РФ, всего планируется включить 200 человек. Посильная ли цель? Авторы публикации в возможности обеспечить запланированный набор пациентов не сомневаются: «При расчете от 238 212 состоящих на учете пациентов с РПЖ в 2018 г. число больных нмКРРПЖ достигает 7146», – отмечено в статье.
Найти редкого пациента
В КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А. И.Крыжановского» в течение 2020 года наблюдалось 53 пациента с нмКРРПЖ, требовавших системного лечения – то есть назначения антиандрогенов нового поколения (апалутамид, абиратерон, энзалутамид) в дополнение к проводимой андрогенной депривационной терапии (АДТ). Такое количество – значительное даже для федерального центра.
– Диагноз нмКРРПЖ появился в практике совсем недавно, и мы не говорили о такой категории пациентов не потому, что их не было, а потому что не было возможности их эффективного лечения, и все, что мы могли предложить таким пациентам ранее, – это продолжение стандартной гормональной терапии до генерализации процесса. По большому счету, ранее просто не было необходимости выявлять эту когорту пациентов, потому что в их лечении ничего не менялось, – отмечает Ю. В. Анжиганова. – По той же причине представления об эпидемиологии нмКРРПЖ также были искажены. И если до 2018 года считалось, что таких пациентов всего несколько процентов, то в настоящее время мы предполагаем, что до трети пациентов с биохимическим рецидивом (БХР) могут впоследствии перейти на стадию нмКРРПЖ.
Как отметила эксперт, мы находим то, что мы ищем:
– Работа по выявлению такой категории пациентов очень скрупулезная, пациент с нмКРРПЖ не случайная находка, а результат планомерного и длительного наблюдения, – сказала Ю. В. Анжиганова.
Выявление таких пациентов требует внедрения регулярного мониторинга уровня ПСА на фоне проведения АДТ у пациентов с БХР, а также у пациентов с локализованным РПЖ высокого риска, которые получают длительную АДТ (более 1 года) в комбинации с лучевым или хирургическим лечением.
– Работа по выявлению пациентов с нмКРРПЖ требует ежедневного внимания на разных уровнях оказания медицинской помощи, – отмечает Ю. В. Анжиганова. – Мы перестали действовать шаблонно и просто назначать всем пациентам с биохимическим рецидивом терапию аналогами/антагонистами ЛГРГ, и мы сразу же почувствовали увеличение нагрузки и потребность в дополнительных ресурсах. Прежде всего мы говорим об увеличении нагрузки и дополнительной работе онкоурологов, наблюдающих пациентов с БХР.
Для постановки диагноза нмКРРПЖ необходимо обоснование в виде отсутствия метастазов (использование стандартного рентгенологического исследования, остеосцинтиграфии или КТ/МРТ), а также быстро растущий уровень ПСА на фоне АДТ с концентрацией тестостерона в плазме ниже 50 нг/дл. Поэтому, как отметила Ю. В. Анжиганова, лечебное учреждение ощутило увеличившуюся нагрузку и на специалистов диагностического профиля.
– Соответственно, для качественной диагностики и своевременного выявления пациентов с нмКРРПЖ мы должны быть уверены в материально-техническом и кадровом обеспечении своего лечебного учреждения и, что не менее важно, иметь возможность общения и коллегиального обсуждения спорных вопросов с ведущими специалистами федеральных центров, – говорит Ю. В. Анжиганова. – С одной стороны, в различных медицинских учреждениях мы можем наблюдать недостаточную диагностику и наличие невыявленных метастазов, что может быть следствием низких технических возможностей и качества используемых реактивов, а также недостаточной квалификации специалистов. С другой стороны, мы можем говорить, напротив, и о хорошей диагностике в отдельных учреждениях, где есть возможность использования ПЭТ/КТ с ПСМА для постановки диагноза. Безусловно, это позволяет быть более прецизионными в постановке диагноза нмКРРПЖ.
И, как отмечено в обсуждаемой статье со ссылкой на W.P.Fendler с соавт., при картине нмКРРПЖ использование ПЭТ/КТ с ПСМА позволяет выявить метаболически активные очаги у 98 % пациентов.
– Если стандартные методы обследования не выявляют метастазов, мы проводим ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА или 18F-ПСМА, – отмечает Ю. В. Анжиганова. – В случае единичных метастазов, обнаруженных при данном исследовании, я стараюсь провести пациенту локальное лечение и отсрочить назначение терапии антиандрогенами нового поколения.
Выиграть время
Развитие мКРРПЖ – это финишная прямая для каждого пациента. Несмотря на терапию современными препаратами, медиана выживаемости не превышает 2 лет. Скелетные осложнения наблюдаются почти у 90 % пациентов с мКРРПЖ, почти у 15 % – переломы костей. Помимо снижения выживаемости, осложнения метастатической болезни требуют использования дополнительных медицинских ресурсов и расходов на госпитализацию и сопутствующую терапию.
– К этому этапу заболевания пациент может прийти, минуя этап мГЧРПЖ или нет, – отмечает Ю. В. Анжиганова. – Но течение самого заболевания на этапе мКРРПЖ от этого не зависит. Основное, что беспокоит на этапе мКРРПЖ, – это страдания пациента, которые неизбежны при генерализации процесса. По сути нам неважно, как пациент пришел к своему финалу и какой была эволюция его болезни. Нам важно оттянуть момент наступления страдания как можно дальше. И в этом смысле я являюсь истинным приверженцем ранней системной терапии, несмотря на отсутствие системного процесса – то есть активного лечения пациентов с нмКРРПЖ. Мы наблюдаем пациентов, которые годами получают антиандрогены нового поколения без прогрессирования заболевания, и я считаю это достижение достаточным аргументом для интенсификации лечения пациентов с БХР.
Согласно рекомендациям, назначение антиандрогенов нового поколения показано не всем пациентам, а только тем, у которых время удвоения ПСА (ВУПСА) менее 10 мес. Этот параметр ключевой в прогнозировании риска прогрессирования нмКРРПЖ до мКРРПЖ, при этом в самих рекомендациях (EAU, АОР и других) не прописаны правила расчета ВУПСА.
– Совершенно точно, что разночтение имеет место в нашем профессиональном сообществе, – отмечает Ю. В. Анжиганова. – В литературе существуют различные подходы, но какого-то резюмирующего мнения на этот счет нет. Мы ориентируемся на надир ПСА и при фиксировании кастрационной резистентности проводим три последовательных измерения ПСА с интервалом в 1 неделю. При возможности мы используем и большее количество измерений, что позволяет быть более точными в вычислении ВУПСА.
Кроме того, важным показателем является кастрационный уровень тестостерона, который уже упоминался. Сегодня в клинических рекомендациях зафиксирован уровень 50 нг/дл, однако в рутинной практике многие эксперты стремятся к достижению уровня тестостерона ниже 20 нг/дл. Эта практика не только России. В мировом сообществе проходило немало дискуссий по данному поводу и отмечено, что при более низком тестостероне выше показатели безметастатической выживаемости, в связи с чем снижение тестостерона ниже 20 нг/дл считается предпочтительным.
– Самым простым обоснованием может являться уровень тестостерона при хирургической кастрации (ниже 20 нг/дл), –– отмечает Ю. В. Анжиганова. – В нашей рутинной практике мы также стараемся придерживаться этого уровня. Но если мы видим пациента с резистентностью на фоне уровня тестостерона, например, 48 нг/дл, то мы не сразу назначаем терапию, предназначенную для лечения КРРПЖ, а стараемся снизить тестостерон путем замены действующего вещества АДТ, после чего нередко видим снижение тестостерона и некоторую стабилизацию клинической картины.
По словам Ю. В. Анжигановой, отдельные категории пациентов требуют пристального внимания уже на этапе локализованного РПЖ. У некоторых из них существует высокий риск развития нмКРРПЖ.
– В нашей практике все пациенты с семейной историей ЗНО, в частности при наличии BRCA -ассоциированных опухолей у кровных родственников (как по мужской, так и по женской линии), находятся под пристальным вниманием. Также пациенты с редкими гистологическими формами РПЖ, пациенты молодого возраста или с агрессивными формами РПЖ находятся, так сказать, на карандаше у онкоуролога и изначально рассматриваются как группа высокого риска развития нмКРРПЖ, – рассказывает Ю. В. Анжиганова. – Если я вижу пациента, которому в 50 лет при профосмотре случайно выявлен локализованный РПЖ с одним из компонентов по Глиссону 5, то к этому пациенту у меня будет повышенное внимание, за ним я буду следить много пристальнее, чем за пациентами со стандартным течением заболевания.
Мы находим то, что мы ищем. И до тех пор, пока поиск несистемной болезни не будет систематизирован, когорта пациентов с нмКРРПЖ будет считаться малочисленной и незначительной для общества и системы здравоохранения.
25.01.2021