«Врач будущего» – это один из научно-практических проектов РООУ, направленных на профессиональный рост молодых специалистов, не достигших 40 лет. В этом году проект «Врач будущего» вызвал огромный интерес – суммарно было собрано 70 клинических случаев. Отобранные жюри тезисы были презентованы в четырех тематических секциях: новообразования мочевого пузыря, опухоли почки, рак предстательной железы и редкие опухоли. Секция по раку предстательной железы (РПЖ) создала прецендент – в ней было выбрано два победителя. Рассказываем почему.
Клинические кейсы
Актуальность проблемы не вызывает сомнений: в РФ в 2020 г. рак предстательной железы (РПЖ) в структуре онкологических заболеваний занял 2-е место (14,9 %) и первично выявлен более чем у 38 000 мужчин.
Случай «Рак предстательной железы с метастазом в уретру» представил А. А. Кельн Молодой ученый презентовал, казалось бы, типичного пациента с агрессивной опухолью, которому выполнили стандартное лечение в 2018 г. – робот-ассистированную радикальную простатэктомию с тазовой лимфаденэктомией. Через 2 месяца после операции был зафиксирован определяемый уровень простатспецифического антигена (ПСА) 0,1 нг/мл, а уже через 8 месяцев – 0,5 нг/мл. После проведенного комплексного обследования у пациента диагностирован биохимический рецидив. И специалисты совершенно справедливо выбрали один из возможных вариантов лечения: спасительную ДЛТ на фоне короткого курса андроген-депривационной терапии. ПСА после завершения лечения не превышал 0,03 нг/мл. Однако 11.2020 г. у пациента появились жалобы на примесь крови в моче, и при обследовании был подтвержден метастаз РПЖ в уретру. После его удаления ПСА составил менее 0,02 нг/мл. Уже 09.2021 г. выявлено 2 метастаза в половой член, которые были удалены (1 морфологически подтвержден).
Предметом обсуждения стали расхождения гистопатологического заключения, полученного на этапе биопсии (3+3) и на материале простатэктомии. Эксперт А. С. Артемьева обратила внимание на необходимость тотального исследования постоперационного материала. «К сожалению, тотально простата исследуется не везде, – подчеркнула она. – РПЖ является мультифокальной высокогетерогенной опухолью, и мы бы в таком случае искали бы «тройку» – то есть пытались понять, как она попала в биоптат и почему попала только она», – отметила эксперт.
Интерес в данном случае представляла и локализация метастаза. Как отметил эксперт, в литературе было обнаружено всего несколько подобных случаев. Мы привыкли, что РПЖ метастазирует в кости и висцеральные органы, в основном в печень и легкие. И даже в клинических случаях, описанных в мировой литературе, мы видим, что нестандартные локализации метастазов вызывали споры как на этапах установления диагноза, так и при выборе лечения – это тоже отметил молодой ученый, обратив внимание на объем обследования и алгоритмы, которые позволили установить диагноз.
Обсуждая пути метастазирования, А. С. Артемьева сказала: «Механизм, скорее всего, гематогенный. Вот так ему „повезло“ с локальным кровообращением в тазу». Ранее А. С. Артемьева на Tumor Board по уникальным случаям РПЖ подробно рассказывала о том, как может метастазировать РПЖ, и объясняла, почему некоторые метастазы даже при внешне неблагоприятной картине могут быть благоприятным фактором – посмотреть запись можно по ссылке.
Также особый интерес помимо локализации метастазов представляет редко встречающийся не продуцирующий ПСА РПЖ, который у данного больного формально находится в стадии метастатического гормоночувствительного заболевания с малым объемом опухоли и высоким риском метастазирования. Учитывая все данные, молодой ученый рекомендовал проведение комбинированной гормонотерапии с применением антиандрогенов 2-го поколения. Стоит отметить, что назначение лечения с использованием новых гормональных препаратов, таких как энзалутамид, было возможно уже при выявлении метастаза в уретру или же метастаза в половой член. Возможно, при изначальном применении комбинированной гормонотерапии с энзалутамидом не потребовались бы хирургические вмешательства на уретре и половом члене.
Клинический пример был презентован системно, последовательно, доступно с ценной научной составляющей. Кроме того, как отметил В. И. Широкорад, данный пациент потребовал системного, скрупулезного и многостороннего внимания и принятия решений, которые не являются стандартными и регламентированными конкретными гайдлайнами. Данный случай еще раз обращает внимание клиницистов на возможное нетипичное течение РПЖ и возможные варианты лечения.
В отличие от первого случая, действия второго врача-победителя полностью соответствовали всем регламентам, что особенно и подчеркнул В. И. Широкорад.
М. Ф. Урманцев представил доклад на тему «Метастатический рак предстательной железы: полный ответ». Автор презентовал клиническое наблюдение молодого пациента 50 лет с первично выявленным низкодифференцированным метастатическим гормоночувствительным РПЖ (IV стадии, cT4N1M1, множественные метастазы в тазовые и забрюшинные лимфоузлы, кости скелета) с большим объемом опухолевого поражения. Хотелось бы обратить внимание на кратчайшие сроки от момента выявления повышения уровня ПСА (30.04.2021 г.) до начала лечения: двусторонняя орхэктомия выполнена 18.05.2021 г., а энзалутамид 160 мг в сутки пациент начал получать уже 19.05.2021 г.! При последующих контрольных обследованиях выявлено снижение уровня ПСА с 2156 нг/мл до 1,158 нг/мл (12.12.2022 г.), а по метастатическим тазовым и забрюшинным лимфоузлам получен полный ответ согласно критериям RECIST 1.1. Клинический пример был презентован последовательно и четко. Определенный автором объем обследования и выбранное лечение не вызывает сомнений. Данный клинический пример продемонстрировал высокую эффективность энзалутамида в составе комбинированной терапии мГЧРПЖ. Причем, как подчеркнул молодой эксперт, назначить доцетаксел помешала острая почечная недостаточность, в свете чего возникли опасения относительно высокого риска НЯ: «Мы рассматривали энзалутамид как вариант стартовой терапии», – отметил доктор, обратив внимание, что в настоящий момент отсутствует необходимость переключения на доцетаксел.
Заключение
Мы видим грамотный и взвешенный подход молодых специалистов как в условно стандартных случаях, так и при нестандартном течении заболевания. Нам отрадно видеть прецизионность, точность и грамотность принятия решений – и это самое ценное! Мы уверены, что молодых и талантливых онкоурологов гораздо больше!
Пожелаем всем авторам представленных клинических наблюдений дальнейшего профессионального роста и ни в коем случае не останавливаться на достигнутом! И главное, мы хотим обратить внимание, что врачи, не победившие в программе, – не проиграли!
MAT-RU-XTD-2023-00008-MAR-2023-RAOU-1
При поддержке компании ООО «Астеллас Фарма Продакшен».
21.03.2023