РПЖ разовьется у 15 % мужчин, однако большинство умрет с ним, но не от него. Большинство случаев РПЖ курабельные, однако примерно у каждого третьего пациента после терапии по поводу локализованного РПЖ разовьется биохимический рецидив (БХР). И это означает возвращение рака, пока еще не детектируемого, но реалистичного.
– Не обязательно появление БХР скажется на продолжительности жизни пациента и его выживаемости, поэтому мы должны принять все меры для того, чтобы отдалить период установления стадии метастатической болезни, – отмечает проф. Б. Томбаль.
Два основных постулата выделены в статье Consensus on the Treatment and Follow-Up for the Nonmetastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: A Report From the First Prostate Cancer Consensus Conference for Developing Countries.
- В оптимальных условиях должна использоваться ПЭТ-КТ с ПСМА, а в ситуациях с ограниченными ресурсами может быть применено комбинированное КТ брюшной полости и таза (или МРТ таза), сканирование костей и КТ грудной клетки или рентген грудной клетки.
- В случаях, когда уровень ПСА удваивается менее чем за 10 месяцев, пациентам должны быть назначены антиандрогены второго поколения (энзалутамид, апалутамид или даролутамид) независимо от ожидаемой продолжительности жизни.
И в отношении диагностики отечественные лидеры придерживаются аналогичного мнения.
– Применение ПЭТ-КТ с ПСМА не изменит тактику лечения пациента с предполагаемым нмКРРПЖ, – подчеркнул проф. Б. Я. Алексеев в ходе ежегодного Конгресса РООУ. – Тактика лечения может измениться, только если при ПЭТ-КТ с ПСМА мы зарегистрируем метастатическое поражение мозга или иные казуистические находки, в большинстве же случаев будут обнаружены единичные небольшие очаги.
Каково же профессиональное мнение относительно второго постулата принятого консенсуса?
РПЖ ограниченных ресурсов
В майском выпуске Nature Reviews Urology Soum D.Lokeshwar с соавторами назвали нмКРРПЖ рукотворным диагнозом (man-made disease stage). В такой характеристике считывается некий скепсис по отношению к значимости поднимаемой проблемы и вниманию, уделяемому медицинским сообществом когорте пациентов с неострым состоянием.
В течение 20 лет ученые тщетно испытывали различные молекулы, надеясь замедлить переход от рукотворной к однозначно реально и неизлечимой стадии – мКРРПЖ. Ранее не было ни препаратов, ни стандартов ведения пациентов с нмКРРПЖ.
– Единственное, что мы могли делать и делали, – это проводили длительную терапию аналогами ЛГРГ и регулярно обследовали (КТ и ОСГ), в случае подтверждения стадии метастатического РПЖ могли назначить таксаны, – продолжает Артем Александрович Кельн.
Сейчас в арсенале специалистов три новых антиандрогена, позволяющих отсрочить переход нмКРРПЖ в мКРРПЖ на 22–24 месяца: апалутамид, даролутамид и энзалуамид (в алфавитном порядке).
– Стадия нмКРРПЖ может длиться до 30–40 месяцев, и значимым маркером агрессивности болезни является ВУПСА, – говорит Артем Александрович Кельн. – При ВУПСА ≤ 10 месяцев пациентам должно быть назначено лечение антиандрогенами нового поколения.
Согласно данным Б. Я. Алексеева с соавторами, опубликованным в журнале «Онкоурология», при диагностировании нмКРРПЖ в РФ почти 80 % пациентов была проведена смена лечения. При этом максимальная андрогенная блокада с включением антиандрогенов 1-го поколения была назначена 30,3 %, абиратерон – у 15,7 % больных. Так же зафиксированы случаи применения антиандрогенной монотерапии и химиотерапии доцетакселом. То есть в реальной практике почти половина пациентов с нмКРРПЖ получают лечение, не соответствующее и даже противоречащее современным рекомендациям. В ряде случаев это обусловлено именно ограниченностью ресурсов.
В указанном выше документе был достигнут консенсус в отношении применения антиандрогенов второго поколения для пациентов со временем удвоения ПСА <10 месяцев, независимо от продолжительности жизни: более 90 % рабочей группы сочли необходимым начать терапию антиандрогенами второго поколения.
В условиях отсутствия антиандрогенов второго поколения ожидаемая продолжительность жизни играла роль в том, какие рекомендации даст врач:
- 53 % экспертов рекомендовали людям с ожидаемой продолжительностью жизни больше 10–15 лет альтернативное лечение бикалутамидом или флутамидом, а 33 % считали возможным не назначать никакого лечения вовсе;
- если ожидаемая продолжительность жизни была меньше 10–15 лет, то почти 60 % врачей допускали отсутствие какого бы то ни было лечения.
А. А. Кельн отмечает, что в оптимальных условиях он не будет считать ожидаемую продолжительность жизни пациента менее 10 лет фактором отказа от терапии. Эксперт приводит пример одного из троих пациентов, включенных в ARAMIS:
– Интерес представляет клиническая история мужчины 76 лет с РПЖ высокой группы риска прогрессирования (инициальный ПСА 117 нг/мл, аденокарцинома по Глисону 8 (4+4), III стадия). Пациент получил терапию в монорежиме аналогами ЛГРГ и дистанционную лучевую терапию в IMRT-формате (СОД 72 Гр на предстательную железу и семенные пузырьки, 50 Гр на тазовые лимфоузлы). Надир ПСА у пациента составил 3,12 нг/мл. Через год у пациента отметился рост ПСА, в связи с чем была возобновлена терапия аналогами ЛГРГ. На фоне кастрационного уровня тестостерона (0,53 ммоль/л) у пациента продолжился рост ПСА, время удвоения составило 7,6 месяца. По данным КТ и ОСГ признаков метастазов РПЖ не выявлено.
Изначально пациент был рандомизирован в группу плацебо. На фоне проводимой терапии и регулярного инструментального обследования (КТ и ОСГ каждые 4 месяца) у пациента отмечается рост ПСА до 20,4 нг/мл, но признаков мКРРПЖ не выявлено.
– После расслепления когорт пациенту предложено принять участие в открытой фазе, – продолжает Артем Кельн. – Он начал принимать аналоги ЛГРГ в сочетании с даролутамидом (600 мг 2 р./сут.). На сегодняшний день пациенту 81 год, он продолжает принимать аналоги ЛГРГ и даролутамид. Пациент не отмечает значимых симптомов РПЖ, имеет хорошее качество жизни, уровень ПСА в течение всего периода лечения даролутамидом составляет 0,2 нг/мл.
Токсичное лечение
Назначать ли терапию пациенту, не имеющему симптомов заболевания? В ряде случаев лечение пациента с нмКРРПЖ приравнивается к так называемому «лечению анализов», компрометирующее качество жизни
– В нашей клинике мы видим, что примерно 10–15 % с нмКРРПЖ останавливают лечение из-за непереносимости, – говорит проф. Бертран Томбаль. – Для этих пациентов очень важно предоставить такую опцию лечения, которая не будет снижать их качество жизни. Мужчина, ощущающий негативные явления лечения, с большой вероятностью откажется от терапии, так как детектируемой метастатической болезни у него нет и реальной опасности здоровью и жизни он не ощущает.
Эксперты единогласно отмечают, что важно учитывать вероятности межлекарственного взаимодействия, что является важным фактором усиления нежелательных явлений. Применение ряда лекарств совместно с антиандрогенами второго поколения может способствовать подавлению системы цитохром P450 или изменению всасывания и распределения в кровяном русле. Именно эти факторы изменяют системный уровень антиандрогенов. Повышенная концентрация антиандрогенов второго поколения в плазме крови при конкурентном ингибировании системы цитохрома другими препаратами ведет к явному проявлению нежелательных побочных явлений.
– Классический портрет пациента с нмКРРПЖ – это мужчина старше 65 лет, ежедневно и часто длительно принимающий до 5 препаратов, – говорит проф. Б. Я. Алексеев – Абсолютно большинство этих пациентов имеют интеркуррентные заболевания как сердечно-сосудистой системы (гипертония, аритмия, дислипидэмия), костной системы (артриты/артрозы и артралгии), мочевыделительной системы (ДГПЖ), эндокринной системы (сахарный диабет, метаболический синдром).
Многие пациенты принимают кардиоселективные ß1-адреноблокаторы, неселективные ß-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антиагреганты, статины, пероральные антикоагулянты, фибраты, снотворные средства, антипсихотики, антибиотики и противосудорожные препараты.
При совместном применении антиандрогенов второго поколения с этими препаратами может происходить следующее:
– ингибирование или индуцирование клинических субстратов, что приведет к изменению системного воздействия препарата, влияющего на эффективность или безопасность;
– изменение концентрации во время абсорбции, распределения (зависит от транспортных белков), метаболизма в печени (системы CYP450, N-ацетила и глюкуронозилтрансферазы) и экскреции.
– Важно учитывать профиль каждого из существующих препаратов, среди которых к наименьшему взаимодействию с другими лекарственными препаратами имеет даролутамид, – отметил проф. Бертранд Томбаль. – Он также в меньшей степени проникает через гематоэнцефалический барьер, что было показано в доклинических исследованиях со здоровыми добровольцами и впоследствии отразилось на реальном профиле токсичности.
Проф. Б. Я. Алексеев также отмечает, что теоретическая наименьшая токсичность даролутамида была подтверждена на практике. Проф. Б. Я. Алексеев имеет опыт ведения пациентов с нмКРРПЖ с использованием всех существующих препаратов как в рамках КИ, так и в рутинной практике. «Если в протоколах PROSPER и SPARTAN мы более или менее могли предположить, получает ли пациент плацебо или активное вещество, то в протоколе ARAMIS ни лечащие врачи, ни сами пациенты не могли даже предположить, в какую группу включен больной», – отметил проф. Б. Я. Алексеев.
Проф. Бертранд Томбаль отмечает, что частота нежелательных явлений, по данным протоколов SPARTAN, PROSPER и ARAMIS, только для даролутамида оказалась сопоставимой с группой плацебо. Однако методология фиксирования и репортирования нежелательных явлений различные, поэтому стоит ориентироваться на частоту отмены терапии – это и есть объективный показатель токсичности лечения.
– При применении энзалутамида или апалутамида частота отмены оставляет 17 и 15 % соответственно, при применении даролутамида терапия отменяется вдвое реже, – сказал проф. Бертранд Томбаль. – И это то, что я вижу в своей практике.
Эксперты подчеркивают, что к отмене терапии чаще всего приводит слабость, падения. Кроме того, новым НЯ, с которым ранее не сталкивались специалисты, является сыпь.
– Примерно у четверти пациентов, получавших апалутамид, появляется сыпь, – рассказывает проф. Бертранд Томбаль. – В моей практике был пациент со столь массивной сыпью, что даже пришлось выполнить биопсию для дифференциального диагноза. Сыпь доставляет значительный дискомфорт, и мы должны обращать на нее внимание и принимать соответствующие меры как для улучшения качества жизни, так и для повышения комплаентности терапии.
По данным PROSPER, при применении энзалутамида в первые 30 недель сначала ухудшается качество жизни, но впоследствии оно становится выше. В исследовании ARAMIS качество жизни не изменятся ни на каком из этапов лечения. Это стоит учитывать в том числе для планирования лечения и прогнозирования его индивидуальных особенностей.
Эксперты единогласно отмечают: независимо от ожидаемой продолжительности жизни и внешних факторов лекарственная терапия нмКРРПЖ – это то, от чего не стоит отказываться. Это один из способов реального снижения смертности от ЗНО, а не манипулирование статистикой. И пускай нмКРРПЖ так и остается неизлечимой болезнью, но у пациентов появляется весомый шанс умереть с ним, а не от него.
Детализированная лекция о необходимости лечения пациентов с нмКРРПЖ , а так же сравнение препаратов — можно по ссылке:
В МАТЕРИАЛЕ ЦИТИРУЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ СТАТЬИ
- Pereira, F., Silva, A., Dettino, A., Cardoso, A., Sasse, A. D., Kann, A. G., Dzik, C., Herchenhorn, D., Jardim, D., Lopera, D., Ayadi, M., Salman, P., Kopp, R., De Carvalho, R. S., Cavallero, S., Aguiar, S., Souza, V. C., Uson Junior, P., & Soares, A. (2021). Consensus on the Treatment and Follow-Up for the Nonmetastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: A Report From the First Prostate Cancer Consensus Conference for Developing Countries. JCO global oncology, 7, 545–549. https://doi.org/10.1200/GO.20.00507
- Lokeshwar, S.D., Klaassen, Z. & Saad, F. Treatment and trials in non-metastatic castration-resistant prostate cancer. Nat Rev Urol 18, 433–442 (2021). https://doi.org/10.1038/s41585-021-00470-4
- Алексеев Б.Я., Нюшко К.М., Гафанов Р.А. и др. Промежуточный анализ неинтервенционного исследования по изучению эпидемиологии и естественного течения неметастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы в России. Онкоурология. 2020;16(3):90–101.
21.12.2021