РПЖ: метастазы в яичко

Метастазы РПЖ в яичко встречаются редко, в литературе описано около 200 таких случаев. Еще более редкими ситуациями являются метастатический процесс в придатке и симультанное поражение яичка и придатка. Авторы цитируемой статьи сообщают о случае сочетанного симптомного тестикулярного метастаза с контралатеральным поражением придатка яичка у пациента с метастатическим кастрационно-резистентным РПЖ через 4 года после радикальной простатэктомии. Ранее в отечественной литературе подобных сообщений представлено не было.

Клинический случай

Пациент, 62 лет, поступил в Научно-исследовательский центр урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова первично, до этого находился на лечении в различных медицинских учреждениях г. Санкт-Петербурга. При поступлении больной предъявлял жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, затрудненное мочеиспускание, периодическую примесь крови в моче, увеличение и болезненность правого яичка на протяжении полугода. Из анамнеза известно, что с октября 2015 г. пациент наблюдался у уролога по поводу дизурических явлений при исходном уровне общего простатического специфического антигена (ПСА) 3,6 нг/мл. В феврале 2016 г. в связи с повышением уровня ПСА до 9 нг/мл и пальпируемым ректально узловым образованием была выполнена мультифокальная биопсия предстательной железы. Гистологическое заключение: ацинарная аденокарцинома предстательной железы, сумма баллов по шкале Глисона 7 (4 + 3).

По результатам предоперационного обследования данных о наличии местнораспространенного процесса, регионарных и отдаленных метастазов не получено. Установлена II стадия заболевания cT2bN0M0. В апреле 2016 г. пациенту была выполнена лапароскопическая радикальная простатэктомия со стандартной лимфодиссекцией. Послеоперационный диагноз: ацинарная аденокарцинома предстательной железы pT3aN1M0R1, сумма баллов по шкале Глисона 9 (4 + 5). По результатам молекулярно-генетического тестирования (BRCA15383 insC, BRCA14153delA, BRCA1185delAG, BRCA1 G1706E, BRCA1 C61G, BRCA12080delA, BRCA13875del4, BRCA2617delT) мутаций не обнаружено. В послеоперационном периоде уровень ПСА превышал 0,2 нг/мл. При остеосцинтиграфии через 1 мес после операции выявлено метастатическое поражение скелета, начата андроген-депривационная терапия препаратами группы агонистов лютеинизирующего гормона-рилизинг-гормона. В 2018 г. на фоне кастрационного уровня тестостерона у больного было отмечено прогрессирование заболевания в виде увеличения уровня ПСА до 7,7 нг/мл, обнаружения местного рецидива и поражения тазовых лимфатических узлов по результатам магнитно-резонансной томографии, а также очагов в легких, вероятно вторичного генеза, по данным компьютерной томографии. Диагностирован этап кастрационной резистентности, начата 1-я линия терапии метастатического кастрационно-резистентного РПЖ по схеме доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно 1 раз в 3 нед+ преднизолон 10 мг/сут перорально ежедневно на фоне постоянной андроген-депривационной терапии. Было проведено 10 циклов терапии, отмечены снижение уровня ПСА до 0,9 нг/мл, стабилизация метастатических очагов по результатам остеосцинтиграфии и компьютерной томографии. В январе 2020 г. при очередном контрольном обследовании у пациента были выявлены новый очаг в Th11 по данным остеосцинтиграфии и увеличение шейных, надключичных и забрюшинных лимфатических узлов на фоне возрастания уровня ПСА до 6,6 нг/мл.

Пациент поступил в Научно-исследовательский центр урологии в целях купирования макрогематурии и выполнения хирургической кастрации. При пальцевом ректальном исследовании у больного определяется очаг хрящевидной плотности в ложе удаленной предстательной железы. При обследовании органов мошонки обнаружено, что правое яичко увеличено в размере, плотное, незначительно болезненное, без очагов флуктуации; гиперемии кожи мошонки нет. Левое яичко уменьшено в размере, обычной консистенции. При ультразвуковом исследовании органов мошонки в правом яичке выявлено гипоэхогенное образование размером 31 × 22 мм с усиленным кровотоком. Уровни альфа-фетопротеина, лактатдегидрогеназы и хорионического гонадотропина человека в пределах референсных значений. С гемостатической целью в марте 2020 г. пациенту были выполнены паллиативная трансуретральная резекция ткани в зоне везикоуретрального анастомоза, правосторонняя орхофуникулэктомия и левосторонняя орхэктомия. Последняя была проведена в целях хирургической кастрации. При гистологическом исследовании образования в правом яичке и придатке левого яичка выявлены структуры, характерные для ацинарной карциномы предстательной железы, – построенные из клеток с эозинофильной, местами зернистой цитоплазмой и умеренно выраженным ядерным полиморфизмом. При иммуногистохимическом исследовании выявлена экспрессия специфического маркера α-метилацил-КоА-рацемазы (AMACR), реакция с антителами к плацентарной щелочной фосфатазе (PLAP) в клетках опухоли отсутствует. Морфология и иммунофенотип опухолевых узлов в правом яичке и придатке левого яичка соответствуют вторичному (метастатическому) поражению. В настоящее время у пациента начата 2-я линия лечения метастатического кастрационно-резистентного РПЖ.

Рецензия

В рецензии к данном клиническому случаю В.И. Широкорад, д.м.н. (ГБУЗ г. Москвы «Московская городская онкологическая больница №62 Департамента здравоохранения г. Москвы») отметил, что авторы не указали (или не проводили) данные об адъювантной лучевой терапии в качестве комплексного лечения после выполненной простатэктомии.

Отвечая на данный вопрос, коллектив авторов отметил, что назначение адъювантной лучевой терапии (ЛТ) при раке предстательной железы до сих пор остается спорным. В исследованиях SWOG 8794, EORTC 22911 и ARO 96-020 получены противоречивые результаты применения адъювантной ЛТ. Так, в исследовании ARO 96-020 адъювантная ЛТ продемонстрировала преимущества по сравнению с выжидательной тактикой у пациентов с pT3N0, но при уровне простатического специфического антигена (ПСА) <0,1 нг/мл. Более того, в недавнем исследовании RADICALS-RT показано отсутствие преимуществ адъювантной ЛТ после радикальной простатэктомии по сравнению со спасительной (отсроченной) ЛТ в лечении рака предстательной железы.

В представленном клиническом случае показаний к выполнению адъювантной и спасительной ЛТ не было ввиду высокого уровня ПСА после хирургического вмешательства и выявленных пораженных лимфатических узлов. Высокий уровень ПСА после проведения радикальной простатэктомии вызвал подозрение на наличие метастатического процесса, не выявленного до операции, что было подтверждено при обследовании. В таком случае лечение пациента продолжалось по варианту распространенного рака.

Полное описание случая, обзор литературы и список использованных источников доступны в статье Рева С.А., Люблинская А.А., Прохоров Д.Г. и др. Метастатическое поражение яичка и придатка яичка при распространенном раке предстательной железы: клинический случай и обзор литературы. Онкоурология 2020;16(4):207–12.

08.02.2021