Алексеев Борис Яковлевич

д.м.н., профессор, онколог-уролог, ученый секретарь РООУ, главный редактор журнала «Онкоурология», заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава РФ, г. Москва

10.05.2023

РПЖ: кривая забывания

Согласно кривой забывания Эббингауза уже в течение первого часа забывается до 60 % всей полученной информации, через 10 часов после заучивания в памяти остается 35 %, через месяц в памяти останется не более 20 % от выученного (!). Во время мероприятий мы только слушаем, а значит, забывание еще более драматично.

Кривая забывания была получена по результатам экспериментального изучения памяти немецким психологом Германом Эббингаузом в 1885 году. На основании особенностей забывания ученые разработали механизмы обучения, которые подразумевают систематическое повторение информации через короткие и длительные промежутки. Кроме того, ученые утверждают, что надолго (а то и навсегда) усвоить информацию помогает осмысленность.

Из выступления проф. Б. Я. Алексеева мы выбрали несколько исследований, которые не популяризированы в широком информационном поле, однако могут оказать влияние на реальную практику. Кроме того, мы даем прямые ссылки на исследования, процитированные профессором. Вероятно, вы захотите с некоторыми из них познакомиться подробнее.

Прикладная эпидемиология

Проф. Б. Я. Алексеев обратил внимание на несколько исследований, посвященных особенностям течения рака предстательной железы (РПЖ) у пациентов, получающих терапию по поводу неонкологических заболеваний.

Одна из работ 2022 года была посвящена течению РПЖ у пациентов, принимающих ингибиторы 5-альфаредуктазы. «Мы помним многочисленные исследования, которые говорили о том, что профилактическое применение этих препаратов снижает риск развития РПЖ. Но впоследствии была информация о том, что такие меры ухудшают течение РПЖ», – подчеркнул проф. Б. Я. Алексеев.

Данные популяционного исследования опубликованы в статье «Björnebo L. et al. Association of 5α-reductase inhibitors with prostate cancer mortality». В этой работе ученые из Стокгольма скрупулезно изучили смертность от РПЖ среди 350 000 мужчин, 8 % из которых получали 5-альфаредуктазу (5-АРИ). При медиане наблюдения 8 лет у мужчин, принимавших 5-АРИ более 2 лет, смертность от РПЖ была значительно ниже (на ≈50 %), чем у мужчин, не получавших препараты данной группы. Ученые довольно аккуратно резюмируют работу: «Полученные данные подтверждают, что 5-АРИ не увеличивают смертность от РПЖ, но снижают ли ее, остается открытым вопросом, так как обнаруженный тренд мог быть результатом более тщательного внимания (проведение биопсии и регулярное исследование уровня ПСА), а не прямого действия препарата», – пишут авторы статьи.

Важно обратить внимание на то, что проведение такого исследования стало возможным благодаря структуре регистра Национальной системы здравоохранения Швеции, всеобъемлющая информация в котором позволила проанализировать широкий спектр данных по пациентам.

Другое эпидемиологическое исследование касалось долгосрочного применения аспирина. Как отметил проф. Б. Я. Алексеев, данная работа заслуживает внимания специалистов потому, что большая часть мужчин регулярно принимают аспирин с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, в отношении аспирина имеется множество противоречивых данных, в частности, о его влиянии на биологию опухоли и течение болезни. Данные мультицентрового исследования приведены в статье «Correlation between NSAID use and the detection rate in men who underwent prostate biopsy: should we reduce the PSA cutoff for men in chronic theraphy». И на поставленный вопрос о необходимости снизить порог ПСА для пациентов, регулярно принимающих аспирин, авторы исследования отвечают: «Видимо, да».

В этой работе были ретроспективно оценены данные 1059 пациентов, перенесших биопсию предстательной железы за последние 10 лет.  Из анализа были исключены пациенты с уровнем ПСА выше 100 нг/дл, с неизвестной патологией при биопсии предстательной железы, с дозировкой аспирина, отличной от 100 мг, и с неизвестной продолжительностью терапии аспирином. Из отобранных пациентов 803 (76 %) не принимали аспирин. Пациенты, принимавшие аспирин, в среднем были старше (72 vs 67 лет), чаще были курильщиками (44 vs 15 %), имели более низкий уровень ПСА (7 vs 8 нг/дл). После многофакторного логистического анализа ученые пришли к выводу, что прием аспирина ассоциирован с более низким уровнем ПСА (ОР 0,83, 95 % ДИ  0,71–0,97, p = 0,01) и более высокой оценкой по шкале Глисона (ОР 2,24, 95 % ДИ 1,01–4,87, p = 0,04).

«У пациентов с РПЖ, по данным биопсии, прием аспирина является предиктором более агрессивной оценки по шкале Глисона (Gleason Grade Grouping). Эти данные свидетельствуют о том, что в данной когорте больных порог ПСА для проведения биопсии, вероятно, должен быть ниже», – заключают эксперты.

Еще одна корреляция, упомянутая экспертом и пока что не имеющая фундаментального обоснования, – это меньшая агрессивность нмКРРПЖ у пациентов с сахарным диабетом. Пока что это просто интересный факт, задокументированный в научной литературе, – «Diabetes and Prostate Cancer Outcomes in Men With Nonmetastatic Castrate-Resistant Prostate Cancer: Results From The Search Cohort». Вероятно, этому наблюдению также будет дано рациональное объяснение, например, связанное с приемом тех или иных препаратов.

Новые маркеры

Вплоть до 2019 года в гайдлайнах EAU содержались настоятельные рекомендации предлагать бессимптомным мужчинам без подозрения на РПЖ по данным пальцевого ректального исследования и уровнем ПСА < 10 нг/мл дополнительные инструменты оценки, такие как калькулятор риска, применение индекса здоровья простаты, мп-МРТ и т.д. В гайдлайнах EAU текущей редакции рекомендация относительно применения биомаркеров дана с пометкой «weak», что связано в том числе и с тем, что ни один из открытых в последние годы маркеров не доказал свою эффективность в указанных клинических ситуациях.

Проф. Б. Я. Алексеев обратил внимание на пентраксин-3 (pentraxin-3, PTX3):  «Он улучшает качество прогнозирования наличия РПЖ у пациентов, направленных на биопсию. Сочетание чувствительности и специфичности, которые проявляются в плотности под кривой в отношении выявления РПЖ и клинически значимого РПЖ, оказалось выше, чем у ПСА», – отметил проф. Б. Я. Алексеев.

PTX3 принадлежит к суперсемейству пентраксинов, которые являются важными компонентами гуморального звена врожденного иммунитета. PTX3 способствует нарушению регуляции митогенных сигнальных путей, поддерживает клеточную пролиферацию, ангиогенез, утрату чувствительности к апоптозу, инвазию и миграцию раковых клеток, и выход опухоли из-под иммунного надзора. PTX3 продуцируется различными типами клеток в месте воспаления и, по-видимому, участвует в канцерогенезе, связанном с воспалением.

Небезосновательно авторы исследования считают PTX3 маркером, который может войти в рутинную практику. Причем для указанного маркера накоплено достаточно данных не только в отношении РПЖ. Статья «Prospective Validation of Pentraxin-3 as a Novel Serum Biomarker to Predict the Risk of Prostate Cancer in Patients Scheduled for Prostate Biopsy» находится в полнотекстовом варианте в открытом доступе.

Другой тест, упомянутый проф. Б. Я. Алексеевым, тоже предназначен для выявления первичного РПЖ, но по исследованию не крови, а мочи.  Результаты его применения описаны в статье «Urinary SMART test for early detection of prostate cancer». «Помните, мы с вами определяли ПСА в моче у пациентов с подозрением на рецидив РПЖ? Аналогичное исследование может иметь клиническую ценность у первичных пациентов с подозрением на РПЖ. SMART-тест позволяет увеличить сочетание специфичности и чувствительности почти до 90 %», – сказал профессор.

Еще один потенциальный маркер – микроРНК 185-5B. Для выявления этого маркера были проскринированы почти 2500 микроРНК от 556 пациентов, направленных на радикальную простатэктомию. После соотнесения с распространенностью процесса и патоморфологической оценкой была выделена указанная молекула – подробнее с данными исследованием можно ознакомиться в статье «MicroRNA 185-5B is a novel biomarker associated with highrisk pathology at radical prostatectomy in patients with low-risk disease at diagnosis».

Ни одно из приведенных исследований пока не оказывает влияния на реальную клиническую практику. Мы сочли необходимым напомнить о том, что отечественные лидеры считают знаковым — учитывая кривую забывания, вряд ли это было лишним.

10.05.2023

Партнёрский материал

Кульминация научных достижений?

В большинстве случаев на стратегию лечения пациента с метастатическим раком предстательной железы (мРПЖ) не повлияет ничего, кроме объема метастатического поражения. Зачем в таком случае столь скрупулезно изучать и описывать опухоль? О подводных камнях патоморфологической оценки и о том, как на них можно поскользнуться, – в специальном выпуске программы «Экспертный взгляд» с Н.А. Горбань и А.М. Поповым.

Подробнее ⟶