РМП: лечение цисплатин-неподходящих пациентов
Достижения в области терапии злокачественных новообразований (ЗНО) мочеполовых путей всегда несколько запаздывали: если химиотерапевтические средства для лечения лимфомы и лейкемии были открыты еще в 1940-х годах, то препараты, показавшие хотя бы минимальную активность при солидных опухолях (в частности, при опухоли Вильмса), появились спустя более чем 15 лет (актиномицин-D).
К концу 1967 года только в США на предмет антинеопластической активности были проскринированы 88 550 химических соединений, по результатам чего пара дюжин молекул были признаны клинически значимыми. «Возможно, уместно спросить, соизмерим ли этот ничтожный урожай с финансовыми затратами?» – задается вопросом Ronald Boadley Scott.
В 1970–1980-х годах доктор Ягода (Alan Yagoda, MD (1935–1995)) и его группа в MSKCC начали исследования с использованием цисплатина у пациентов с прогрессирующим уротелиальным раком. В 1988 году доктор Кора Стернберг (Cora Sternberg), работавшая совместно с Ягодой, опубликовала данные об использовании цисплатина, метотрексата, доксорубицина (адриамицина) и винкристина в комбинациях и без. Они оказались наиболее ценными одиночными агентами с показателями полной и частичной ремиссии 30 %, 29 %, 17 % и 18 % соответственно. Однако это были в основном частичные ответы, и выживаемость находилась в пределах 12 месяцев. Впоследствии группа разработала схему из 4 препаратов – MVAC. (Подробнее об Алане Ягоде и разработке химиотерапевтических методов лечения урологических ЗНО можно прочесть в материалах Музея истории урологии.
«Последующая эволюция терапии была связана с определением более щадящих режимов терапии, имеющих меньшее количество тяжелых, нежелательных явлений, в частности нейтропении», – говорит Алексей Сергеевич Калпинский, приводя сравнения между режимами MVAC и GC.
Эксперт подчеркивает, что до настоящего времени химиотерапия на основании цисплатина остается наиболее предпочтительным вариантом первой линии терапии для пациентов с распространенными формами рака мочевого пузыря (РМП). Однако около половины пациентов имеют противопоказания к проведению такой терапии. Для таких больных в зависимости от экспрессии PD-L1 возможны следующие варианты терапии:
– режимы с карбоплатином в случае отсутствия экспрессии PD-L1;
– атезолизумаб при при экспрессии PD-L1 не менее 5 % (Ventana SP142);
– пембролизумаб при экспрессии PD-L1 не менее 10 % (Dako 22C33).
Прежде ученые предполагали возможность комбинированного применения химиотерапии с ингибиторами контрольных точек иммунитета. Однако в исследовании IMvigor130 незначительное преимущество в выживаемости без прогрессирования (ВБП) не транслировалось в изменение в ОВ, в связи с чем европейские и американские профессиональные сообщества не включили комбинацию в рекомендации.
Финальные данные IMvigor130 опубликованы в текущем году на ASCO-GU. В результате подтверждены выводы, уже отразившиеся на рекомендациях мировых профессиональных сообществ ранее: цисплатин-неподходящим пациентам может быть предложена иммунотерапия в монорежиме.
«Практически двукратное увеличение ОВ – это ли не аргумент?» – говорит А. С. Калпинский, приводя данные IMvigor130 относительно применения атезолизумаба у цисплатин-неподходящих пациентов с высокой экспрессией PD-L1.
Также по результатам IMvigor130 было показано, что 2/3 цисплатин-неподходящих пациентов, имеющих высокую экспрессию PD-L1, достигают контроля над заболеванием (полный ответ, частичный ответ или стабилизация) при монотерапии атезолизумабом.
В ходе исследования А. С. Калпинский напомнил о реальной клинической практике в РФ (URRU): медиана ОВ в популяции URRU составила 7 месяцев, 3-летняя ОВ – 10,6 %. И эти данные уступают данным других стран: в Дании медиана ОВ составляет 11,7 месяца, в Германии – 16,1 месяца, в США – 12,7 месяца.
Также в URRU среди больных, которые получили системное лечение, первая линия терапии проведена в 56 (61 %) случаях; 30 (32,5 %) пациентов получили две линии терапии; 6 (6,5 %) больных – три линии и более. В целом такая же ситуация (заметное снижение доли пациентов, получающих вторую и последующую линии терапии) наблюдается и в общемировой практике. Кроме того, отмечена выраженная диспропорция среди пациентов, требующих лечения и получающих его: недостаточное использование системной терапии в целом и слишком высокая частота применения заведомо менее эффективных схем, в частности на основе карбоплатина. Подробнее о находках URRU можно прочесть в материале одного из авторов этой работы – И. В. Тимофеева.
В заключении доклада А. С. Калпинский подчеркнул возможность тестирования через программы RUSSCO (8-800-600-36-70): при оценке экспрессии PD-L1 тоже будет проведено исследование по наличию мутаций в генах FGFR. Для тестирования принимаются материалы из любого региона, средняя продолжительность тестирования составляет 10 дней.
11.05.2023