Лейтмотивом прочитанной лекции стал нарратив о (не)согласии между товарищами: «Если раньше классификация ВОЗ была практическим руководством, то сейчас это альманах статей с противоречивыми мнениями», – сказала профессор.

Она высказала надежду, что в мировом профессиональном сообществе все же будет достигнут консенсус. Однако с консенсусом или без, но между клиницистами и патоморфологами разногласий и разночтений быть не должно. «Чем лучше уролог маркирует материал, тем больше шансов разобраться, в какой зоне точно были изменения», – начала свое выступление профессор Ю. Ю. Андреева, отметив, что именно с корректно маркированного материала начинается качественная диагностика и дальнейшее взаимопонимание между специалистами.

Согласия в Глисоне нет

Отечественные рекомендации пока не предлагают критериев адекватной биопсии. Однако патоморфологи знают, что они хотят получать от урологов. И согласно текущей версии рекомендаций EAU (2022), материал биопсии предстательной железы, не содержащий железистой ткани, является диагностически неадекватным. Кроме того, должны быть соблюдены следующие требования:

• столбик ткани должен быть полноценный по объему (длиной 1–2 см, диаметром 1–2 мм);
• каждая проба помещается отдельно и маркируется соответственно зоне и доле железы;
• биоптаты не должны фрагментироваться.

Профессор обращает внимание: по результатам исследования биопсийного материала не может быть выставлена оценка менее 6 баллов по шкале Глисона. «Паттерны меньшего значения могут присутствовать при исследовании операционного материала, – отметила Ю. Ю. Андреева. – По биопсийному материалу оценка менее 6 баллов не выставляется из-за низкой воспроизводимости такого результата и повышения индекса по результатам послеоперационного исследования в большинстве наблюдений». Кроме того, как отметила Ю. Ю. Андреева, низкая оценка создает иллюзию отсутствия угрозы здоровью пациента при высокодифференцированном раке.

При оценке пункционных биопсий, доставленных в раздельных контейнерах и промаркированных по локализации, патолог должен указывать индекс Глисона для каждого биоптата с раком, отмечая процент опухоли от объема биоптата или протяженность (мм или %), а в заключении — суммарное значение. При сумме Глисона 7 баллов рекомендовано указывать процент структур 4 баллов от объема поражения. «Раньше этот параметр указывался только в случае, если был определен индекс 4+3, теперь же это должно указываться постоянно», – отметила специалист.

Профессор обратила внимание, что «слагаемые» индекса Глисона определяются по-разному в зависимости от того, исследуется ли биопсийный материал или послеоперационный. При исследовании послеоперационного материала порядок слагаемых отражает приоритет присутствия указанных компонентов – преобладающий паттерн ставится на первое место в сумме. При исследовании же биопсийного материала «слагаемые» несут иную смысловую нагрузку:

– 1-е «слагаемое» — самый распространенный по площади компонент;

– 2-е «слагаемое» — самый злокачественный компонент.

При этом важно, что при наличии в одном столбике нескольких фокусов рака локус здоровой ткани должен быть посчитан как рак. Дело в том, что, вероятнее всего, наличие двух и более точек рака есть не что иное, как срез полюсов одной большой опухоли. Такую точку зрения отстоял Jonathan I. Epstein, его мнение и аргументы по данному вопросу приведены в редакторской колонке, опубликованной в журнале The Prostate в 2021 году.

«Здоровую ткань между опухолевыми точками в биопсийном материале мы будем рассматривать тоже как опухолевую», – подытожила Ю. Ю. Андреева.

Адекватный протокол

Критерии оценки по шкале Глисона неизменны, однако рекомендации Международного Общества урологической патологии (ISUP) и Общества мочеполовой патологии (GUPS) по-разному отражают правила суммирования.

Единая позиция ISUP 2019 и GUPS 2020 выражена в следующем:

• при проведении толстоигольной биопсии рекомендовано градировать каждый биоптат;
• при МРТ-картировании опухоли на каждый опухолевый очаг необходимо указать общий грэйд;
• при РПЭ предложено градирование наиболее крупных, наиболее злокачественных, наиболее клинически значимых (определяющих стадию) очагов.

По остальным вопросам при подготовке заключения ВОЗ рекомендует указать, по каким критериям оценен материал (ISUP 2019 или GUPS 2020).

В ходе лекции Ю. Ю. Андреева заметила: «Заключение должно быть таким, чтобы не осталось вопросов». Протокол ответа, после которого не остается вопросов, в текущем году предложила EAU. Согласно EAU, обязательные положения, которые должны быть отражены в гистологическом заключении биопсии предстательной железы, следующие:

• Тип рака
• Первичный и вторичный / самый злокачественный компонент по Глисону (для каждого биоптата и общий)
• Прогностическая группа ISUP (общая)
• Процент низкодифференцированного рака (общий)
• Объем рака (% или мм) по каждому биоптату
• Если есть:
  • Лимфоваскулярная инвазия
  • Периневральная инвазия
  • Инвазия семенных пузырьков
  • Наличие крибриформного компонента
  • Наличие внутрипротоковой карциномы
• Для прицельных биопсий (взятых под контролем МРТ) прогностическая группа и % низкодифференцированного рака определяется для каждого очага. Если рака нет, то необходимо описать присущие доброкачественные изменения.

От наблюдения к лечению

снижения частоты случаев излишнего лечения пациентам с клинически локализованным РПЖ группы очень низкого риска прогрессирования. В текущей редакции рекомендаций отражены критерии возможности проведения активного наблюдения, однако взгляд патоморфолога может внести заметные коррективы.

«Наличие > 50 % аденокарциномы в одном (!) биоптате является решающим критерием для начала лечения против активного наблюдения у пациентов с суммой баллов 6 по Глисону», – подчеркнула докладчица.

Выявление внутрипротоковой карциномы также является фактором исключения пациента из активного наблюдения. «Этот диагноз не является распространенным, в том числе по причине большой схожести с PIN высокой степени», – подчеркнула Ю. Ю. Андреева.

При выявлении атипичной внутрипротоковой пролиферации (AIP) для принятия решения о возможности активного наблюдения необходима повторная биопсия.

На возможность активного наблюдения не влияют такие находки, как:

• атипическая мелкоацинарная пролиферация (ASAP);
• HG PIN;
• периневральная инвазия.

Хирургический край

Ю. Ю. Андреева отметила, что часто даже сами хирурги задаются вопросом о том, что такое хирургический край. «Хирургический край – это та линия, по которой шел ваш скальпель, – ответила профессор. – Он окрашивается специальным образом, так чтобы краситель не смывался при обработке материала».

Положительным хирургическим краем (опухоль в крае резекции) считается непосредственное наличие структур опухоли в маркированной красителем линии: «Если окраска отсутствует, то даже при наличии опухолевых клеток мы не имеем права указывать наличие положительного хирургического края», – отметила профессор. При этом при наличии даже всего двух рядов нормальных клеток между окрашенной линией и опухолевыми комплексами край считается отрицательным. «Желательно указать локализацию и протяженность положительного края для планирования тактики послеоперационного лечения», – продолжила Ю. Ю. Андреева.

Опухолевый рост в маркированном крае резекции — очень важный показатель. И хотя это понятно каждому хирургу, профессор привела дополнительные аргументы о необходимости этого показателя.

• При опухолях pT3 или GS≥7 фокальный положительный хирургический край (PSM) ≤ 1 был связан с рецидивом в ложе простаты.
• PSM > 3 мм является независимым предиктором клинической неудачи после РП.
• Опухоли pT2 с позитивным хирургическим краем > 1 мм или степень по Глисону ≥ 4 имеют повышенный риск развития рецидива.
• Мультифокальный PSM является независимым прогностическим фактором рецидива.
• Сочетание мультифокальности и мультилокации PSM показывает дополнительную прогностическую ценность при прогнозировании безрецидивной выживаемости, но не влияет на безметастатическую и общую выживаемость.
• Фокальный PSM в апексе с меньшей вероятностью проявится рецидивом.

«Я этого делать не собираюсь»

Экспертное сообщество не обязывает, но допускает возможность определения градации в случае, если пациент получал гормональную терапию. «Я этого делать не собираюсь», – сказала профессор Ю. Ю. Андреева.

Дело в том, что после гормональной терапии (даже после однократной инъекции аналога/антагониста ЛГРГ) происходит видимое увеличение индекса Глисона без увеличения биологической агрессивности опухоли. Профессор отметила, что клиницисты обязаны предоставлять патологу информацию о любом проведенном лечении, видах и дозах лекарственных средств и/или дозах лучевой терапии. «И даже если вы не сообщите, мы все равно увидим, что пациент получал лечение», – отметила профессор, пообещав «достать» врача, не сообщившего полную информацию.

Профессор Ю. Ю. Андреева в заключение отметила, что лично она старается написать заключение так, чтобы у врача не осталось вопросов. И в то же время врач должен стремиться к тому, чтобы вопросов не было у патоморфолога.

Приглашаем вас посмотреть полностью лекцию профессора Ю. Ю. Андреевой, в которой она детализированно рассказывает о более широком спектре находок, на которые можно закрыть глаза или которые, напротив, нельзя оставлять без внимания.

Таймкоды:

[ 02:20 ] Градация биопсии
[ 09:44 ] Прогностические группы
[ 14:32 ] Радикальная простатэктомия
[ 16:13 ] Градация после простатэктомии
[ 18:32 ] Градация отдельных узлов
[ 20:24 ] Патологоанатомическое стадирование
[ 24:20 ] Градация после лечения
[ 25:20 ] Дискуссия: вопросы и ответы

17.06.2022