С XVII века город Иваново славился своими ткаческими мануфактурами, в XXI – рекордным набором пациентов в международный протокол ARAMIS: «Наши пациенты составляют 12 % от всей российской когорты и чуть менее 1 % от мировой», – отметил Андрей Владимирович Семенов.
В абсолютных цифрах статистика выглядит так:
- всего в протоколе ARAMIS приняли участие 1509 пациентов в 36 странах мира;
- 105 пациентов были из РФ;
- 13 мужчин – ивановцы.
«Мне удалось найти только одного такого пациента, и я понимаю почему – у нас не организовано наблюдение и мониторинг за такими больными», – сказал проф. В. Б. Матвеев, обсуждая включенных пациентов и свой личный опыт.
Примечательно, что для выявления 13 ивановцев, соответствующих требованиям включения в ARAMIS, было скринировано всего 17 мужчин. То есть врачи действительно знали, кто эти пациенты и где они: «Стадия нмКРРПЖ фактически бессимптомна, и если пациент не сдает регулярно ПСА, то он и не будет подозревать, что болезнь прогрессирует», – пояснил А. В. Семенов. По словам эксперта, зачастую такая болезнь незаметна ни врачу, ни пациенту.
Маркер эффективности
«Количество пациентов с нмКРРПЖ – это маркер эффективности онкологической службы», – считает Андрей Владимирович. Реальной статистики по количеству таких пациентов нет, но по эпидемиологическим расчетам предполагается, что в РФ проживает около 3500 мужчин с этим диагнозом.
А. В. Семенов обращает внимание, что контроль на предмет развития нмКРРПЖ необходимо начинать при ПСА выше 2,0 нг/дл. Для установления диагноза нмКРРПЖ должны быть соблюдены следующие критерии:
– биохимическое прогрессирование, а именно: три последовательных увеличения ПСА с разницей в 1 неделю, более чем 50 %-е увеличение от надира;
– кастрационный уровень тестостерона (менее 50 нг/дл, или менее 1,7 нмоль/л);
– отсутствие метастазов при сцинтиграфии с 99Tc и КТ органов грудной клетки, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза.
«нмКРРПЖ – заболевание распространенное, но не выявляемое», – говорит А. В. Семенов. При этом лечение именно этой категории больных, как отметил эксперт, позволяет значительно увеличить общую выживаемость мужчин с РПЖ. «Уровень годовой смертности в случае нмКРРПЖ составляет около 16 %, если у больного развивается метастатический КРРПЖ, то он возрастает до 56 %, – отметил А. В. Семенов. – Поэтому нам очень важно обратить внимание на этих больных и всеми силами отдалять наступление мКРРПЖ».
Эксперт обращает внимание: лечение требуется не всем пациентам, а только тем, у кого ВУПСА менее 10 месяцев.
ARAMIS по-русски
Исследования PROSPER, SPARTAN и ARAMIS продемонстрировали эффективность всех трех антиандрогенов нового поколения – они эквивалентно увеличивают безметастатическую выживаемость среди пациентов с (нмКРРПЖ): время появления метастазов отдаляется примерно на два года. «Достоверные преимущества по ОВ не продемонстрированы, но мы их уже и не получим, учитывая интенсивный кроссовер», – отметил А. В. Семенов, представляя данные по ARAMIS.
Целью анализа, представленного А. В. Семеновым, было составление портрета больного и сравнение собственных и мировых данных, а также прослеживание судеб пациентов. Наибольший интерес имеет время от исходного диагноза до развития нмКРРПЖ: в ивановской популяции этот показатель составил 51 [8,0–116,0] мес., в то время как глобально в ARAMIS он составляет 86,2 [0,5–334,7] мес.
«Вероятно, что меньшая медиана времени от установки диагноза до развития нмКРРПЖ связана с тем, что большая часть пациентов (80 %) имела местно-распространенный процесс и в качестве лечения получала ДЛТ; может быть, имелись вариации в дозах облучения», – отметил эксперт. Кроме того, он обратил внимание на то, что медиана ПСА на момент включения в исследование составила 40 [10,2–108,1] нг/дл, в то время как в глобальной когорте этот показатель составил 9 [0,3–885,2] нг/дл.
Сопоставляя собственный опыт с глобальными данными, А. В. Семенов посоветовал врачам не расслабляться и не надеяться, что нмКРРПЖ разовьется через 7 лет, как это в среднем показано в ARAMIS: «Будьте готовы к тому, что нмКРРПЖ может развиться в течение 2,5 лет», – сказал он.
А. В. Семенов привел примеры двух пациентов, которые находились под его наблюдением и после расслепления исследования вместо плацебо начали получать даролутамид: у обоих мужчин ПСА стремительно снизился до неопределяемого уровня. «Я понимаю, что по двум пациентам кроссовера некорректно делать выводы», – сказал он и продемонстрировал данные по всем пациентам кроссовера, опубликованные на конгрессе EAU в 2021 году.
Более чем у половины пациентов, начавших получать даролутамид в рамках кроссовера, уже в течение 16 недель ПСА снизился более чем на 90 %. Лишь у пяти мужчин (3,4 %) не было ответа по ПСА. Подробнее по ссылке.
Кроме того, и глобальные данные, и собственный опыт подтверждают относительно мягкий профиль токсичности, что было отмечено и ранее. «Наиболее интересным случаем был тромбоз нисходящей аорты и легочной артерии у одного и того же пациента. Но как потом мы выяснили – пациент получал плацебо. После он начал получать даролутамид и до сих пор продолжает его прием», – рассказал эксперт.
Благоприятный профиль токсичности эксперты связывают со структурой молекулы, что влияет на распределение препарата в тканях. «Поскольку у пациентов с нмКРРПЖ обычно отсутствуют какие-либо симптомы и они ведут активную жизнь, важно иметь варианты лечения, которые не только замедляют прогрессирование заболевания, но и позволяют свести к минимуму обременительные побочные эффекты лечения, способствуя поддержанию прежнего образа и качества жизни», – отметил А. В. Семенов.
«Количество пациентов с нмКРРПЖ является своеобразным маркером выявления эффективности работы онкологической службы регионов. И таким пациентом можно и нужно помогать на этапе ранней диагностики. Если кто-то говорит, что у них таких пациентов нет, – значит, они их не выявляют, а там, где они есть, – контроль правильный. Это мой главный тезис», – завершил свое выступление Андрей Владимирович.
Приглашаем к просмотру видеолекции. Для удобства предлагаем воспользоваться навигацией по тайм-кодам.
В лекции эксперт ссылался на следующие источники:
Fizazi K, Shore N, Tammela TL, Ulys A, Vjaters E, Polyakov S, Jievaltas M, Luz M, Alekseev B, Kuss I, Le Berre MA, Petrenciuc O, Snapir A, Sarapohja T, Smith MR; ARAMIS Investigators. Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer and Survival with Darolutamide. N Engl J Med. 2020 Sep 10;383(11):1040-1049. doi: 10.1056/NEJMoa2001342. PMID: 32905676.
Zurth et al., Drug-drug interaction (DDI) of darolutamide with cytochrome P450 (CYP) and P-glycoprotein (P-gp) substrates: Results from clinical and in vitro studies. J Clin Oncol 2019 – https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2019.37.7_suppl.297
Bastos DA and Antonarakis ES Darolutamide For Castration-Resistant Prostate CancerOnco Targets Ther. 2019 – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6816030/
Sugawara T et al., Darolutamide is a potent androgen receptor antagonist with strong efficacy in prostate cancer models Int J Cancer 2019 – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6766977/
Читайте также на сайте
РПЖ с ограниченными возможностями
В апреле текущего года опубликован консенсус: в условиях ограниченных ресурсов врачи готовы экономить на диагностике, но не на лечении. О главных постулатах лечения нмКРРПЖ в условиях ограниченных и безграничных ресурсов – в опубликованном документе, личном мнении и собственном опыте экспертов, принимавших участие в регистрационных протоколах SPA.
Триплет: избыточность или необходимость?
Тройная терапия мГЧРПЖ претендует на позиции первой линии. О еще одной попытке сделать максимально агрессивным лечение мГЧРПЖ на старте, о том, действительно ли это клинически оправданно – на основании данных ARASENS и мнений ведущих исследователей, обнародованных на ASCO_GU.
нмКРРПЖ: выбрать между эквивалентами
Еще в 2019 году на конгрессе ASCO Karim Fizazi обозначил проблему выбора между апалутамидом, энзалутамидом и даролутамидом. О сходстве и различиях новых антиандрогенов – в лекции, прочитанной М. И. Волковой во время конгресса РООУ-XV.
06.07.2022