Исследование, об ожидании результатов которого говорится в рекомендациях EAU 2020 года, – это работа Michael S Hofman, она опубликована в марте текущего года в The Lancet [1]. В исследование включено 295 пациентов. После проведения ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА лечащие врачи изменили тактику ведения 41 пациенту, в то время как при проведении стандартной КТ или остеосцинтиграфии было пересмотрено лечение для 23 человек. Изменение тактик лечения было обосновано выявлением регионарных или отдаленных метастазов; точность выявления нерегионарных метастазов составила 92 % при применении ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА, при стандартных методах обследования – 65 %.

Как отметил Michael S Hofman в видеоматериале, анонсирующем появление упомянутой публикации, преимуществом применения ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА помимо диагностической ценности также является меньшее количество диагностических процедур и меньшая доза ионизирующего излучения (19 мЗв при применении КТ+остесцинтиграфия и 8 мЗв при ПЭТ-КТ).

Профессор Е. И. Велиев обратил внимание, что появившаяся публикация не неожиданная. Данные о диагностической ценности при первичном стадировании РПЖ перед планируемой лучевой терапией имелись и ранее. Так, по данным консенсус RTOG при использовании конвенциональных методов исследования пропускается более 35 % всех лимфатических узлов, что может приводить недостаточному лучевому покрытию [2]. При применении ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА почти у каждого пятого пациента при первичном диагнозе имеет место метастатический процесс, что приводит к изменению концепции лучевой терапии [3, 4].

В отношении первичного стадирования РПЖ перед планированием хирургического лечения также неоднократно звучали мнения и данные мета-анализов, согласно которым применение сцинтиграфии и КТ не может считаться оптимальным диагностическим инструментарием. Однако интерес в отношении применения ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА перед хирургическим вмешательством пробудился несколько позже, отметил профессор Е. И. Велиев Первое проспективное исследование опубликовано январе 2018 года в Journal of Urology [5]. И в этой работе было указано, что при применении ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА примерно у одной трети пациентов с РПЖ высокого риска к моменту проведения радикальной простатэктомии выявляются пораженные лимфатические узлы.

Ровно за неделю до публикации статьи M. Hofman в European Urology Focus снова было отмечено, что стандартные методы первичного стадирования имеют субоптимальную результативность и ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА может быть использован как универсальный инструмент единовременного выявления лимфатических и костных метастазов РПЖ [6]. Таким образом, в мировом научном сообществе уже были сформированы предпосылки и накоплено представление о необходимости и вероятной целесообразности применения ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА на этапе первичного стадирования.

Но, как отметил Е. И. Велиев, ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА посягает не только на стандартные методы исследования, но и на мпМРТ, при применении которой имеются известные недостатки и возникают сложности с оценкой размера очага. И в этом году также была опубликована работа, сконцентрировавшая внимание на трех группах пациентов:

1. с растущим уровнем ПСА и отрицательными данными ПРИ или предшествующей биопсии;
2. с отрицательными данными мпМРТ (PI-RADS 1-2) или противопоказанием к ее проведению;
3. с положительной мпМРТ, но отрицательными данными биопсии (PI-RADS 1-2).

В упоминаемом исследовании точность выявления рака при SUVmax (более 5,4) и SUVratio (более 2,2) составила 81 % и 90 % соответственно. Диагностическая точность мпМРТ при PI-RADS 3 в данном исследовании составила 48 %, а ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА для тех же случаев – 84 %. У четверти пациентов с предшествующими отрицательными данными мпМРТ был выявлен и подтвержден РПЖ с оценкой по шкале Глисона 7 и выше.

По словам Е. И. Велиева, единственной ложкой дегтя в отношении ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА является отсутствие корреляции с оценкой по шкале Глисона [8]. Хотя и это замечание дано с оговоркой, так как ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА все же позволяет отсекать пациентов с оценкой по шкале Глисона 6 и ниже. По мнению проф. Е. И. Велиева, ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА позволяет делать осознанный выбор тактик лечения РПЖ.

Апологетика отказа

Как отметил проф. В. А. Атдуев, нельзя накопленные данные не воспринимать, но и сразу транслировать в практику, вероятно, неправомочно. Пока что отсутствуют данные по выживаемости и непонятно, влияет ли использование диагностического метода на результативность лечения. Остается открытым вопрос, насколько высок риск ложноположительных результатов исследования. Ведь глиобластома, гепатоцелюллярная карцинома, рак легких, почечно-клеточный рак, рак щитовидной железы, фолликулярная лимфома, шваннома, аденома щитовидной железы, ганглии солнечного сплетения, саркоидоз, переломы и другие доброкачественные заболевания костей – все это может стать причиной ложноположительных результатов, которые потребуют проведения биопсии. Насколько сильно изменится тактика лечения пациентов с локализованным РПЖ и обнаруженными при ПЭТ/КТ микрометастазами? Этот вопрос также несколько раз поднимался в ходе конгресса РООУ и остался открытым.

Эксперты высказали противоречивые мнения о группах риска, при которых применение ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА оправдано. Вероятно, его стоит проводить не только пациентам высокого риска, но и пациентам промежуточной группы риска. Однако проф. В. А. Атдуев саркастически отметил, что есть такие пациенты, которые готовы и выполнять ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА даже до анализа ПСА, и впоследствии требовать лечения, предвосхищая события.

Завершая дискуссию, проф. Е. И. Велиев процитировал У. Гиббсона: «Будущее уже наступило, просто оно неравномерно распределено». Как отметил Michael S Hofman в материалах National Cancer Center, в Австралии административные регламенты позволяют уже сейчас применять ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА для первичного стадирования рака предстательной железы, и именно на этом континенте исследование, ставшее предметом дискуссии в рамках XV конгресса РООУ, споров практически не вызывает.

Данные, цитированные экспертами, опубликованы в следующих статьях:

1. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30314-7/fulltext  MS Hofman et al.,  Prostate-specific membrane antigen PET-CT in patients with high-risk prostate cancer before curative-intent surgery or radiotherapy (proPSMA): a prospective, randomised, multicentre study// The Lancet
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5831712/  K.Schiller et al., Impact of 68Ga-PSMA-PET imaging on target volume definition and guidelines in radiation oncology – a patterns of failure analysis in patients with primary diagnosis of prostate cancer//  Radiat Oncology 2018
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27261520/ Fendler et al.,  68Ga-PSMA PET/CT Detects the Location and Extent of Primary Prostate Cancer
4. https://ro-journal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13014-016-0646-2 S.Dewes  et al., Integration of 68Ga-PSMA-PET imaging in planning of primary definitive radiotherapy in prostate cancer: a retrospective study // Radiation Oncology 2016
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5802365/ M.Gorin et al., Prostate Specific Membrane Antigen Targeted 18F-DCFPyL Positron Emission Tomography/Computerized Tomography for the Preoperative Staging of High Risk Prostate Cancer: Results of a Prospective, Phase II, Single Center Study //  J. Urol 2018 Jan
6.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31113757/ T Essen et al., Can Ga-68 PSMA PET/CT replace conventional imaging modalities for primary lymph node and bone staging of prostate cancer? // Eur Urol Focus 2020
7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32312701/ E.Lopci et al., Prospective Evaluation of 68 Ga-labeled Prostate-specific Membrane Antigen Ligand Positron Emission Tomography/Computed Tomography in Primary Prostate Cancer Diagnosis // European Urol Focus 2020
8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6283324/  Hicks et al., Diagnostic Accuracy of 68Ga-PSMA-11 PET/MRI Compared with Multiparametric MRI in the Detection of Prostate Cancer// Radiology 2018

12.10.2020