Классификация новообразований мочевыделительной и мужской половой систем расширяется с каждым пересмотром, и этому способствует появление новых критериев дифференциальной диагностики, генетических и иммуногистохимических маркеров опухоли. На сегодняшний день морфологи пользуются гистологической классификацией уротелиальных опухолей мочевого пузыря ВОЗ 2016 года, но уже в 2022 году ожидается новая ее версия.
В числе грядущих изменений – замена слова «вариант» при гистологическом описании (микрокистозный, гнездный, саркоматоидный) на слово «подтип». «При этом „вариант“ остается применим для описания генетических изменений», – подчеркнула Ю. Ю. Андреева. Она обратила внимание, что причиной изменений терминологии стало ожидание изменений схем лекарственной терапии, которая уже в скором будущем может быть основана на генетических характеристиках опухоли.
В настоящее время в патоморфологической диагностике используется две степени дифференцировки: low-grade и high-grade. Отмечено, что опухоли с низкодифференцированным компонентом менее 10 % ведут себя как low-grade. А смешанные опухоли ведут себя менее агрессивно, чем чистые низкодифференцированные.
Классификация 2016 года не дала морфологам понимания, как объективно оценивать степень дифференцировки. В будущей классификации есть более жесткие критерии, но они приведут к учащению диагнозов high-grade. «Я не знаю, что вы, онкоурологи, будете делать, когда получите такое количество high-grade карцином», – отметила Ю.Ю.Андреева.
Верю глазам своим
Патоморфолог отметила, что, несмотря на колоссальные достижения в области генетической и молекулярной диагностики, глаза специалиста остаются важным и едва ли не основным инструментарием. В связи с этим она обратила внимание на необходимые и желательные диагностические критерии, которые потребуются при описании pTaLG/pTaHG по новой классификации.
– папиллярные фиброваскулярные тяжи или инвертированные расширенные гнезда;
– умеренная цитологическая атипия и архитектурные нарушения в большинстве клеток (LG) или выраженные нарушения цитологических характеристик и гистоархитектоники (HG);
– четкая граница эпителия и стромы, отсутствие реакции стромы, как подтверждение отсутствия инвазии;
– HG: опухоль градируется по наиболее злокачественному компоненту, представляющему более 5 % площади;
– следует с осторожностью градировать частично резецированные опухоли, особенно верхнего мочевого тракта.
«Если high-grade компонент присутствует, но занимает менее 5 % площади, то мы должны указать это», – подчеркнула Ю.Ю. Андреева, отметив, что гетерогенность дифференцировки наблюдается в 1/3 неинвазивных папиллярных карцином. Она обратила внимание, что если патологи быстро перейдут на эту классификацию, то онкоурологам придется научиться разбираться, что стоит за предложенным описанием, и это может вызвать определенные трудности.
Кроме того, Ю. Ю. Андреева обратила внимание, что согласно новой классификации большинство инвазивных опухолей (pT1-4) – это опухоли high-grade. A low-grade инвазивные карциномы без выраженной ядерной атипии – исключительная редкость. «Иммуногистохимия не позволяет отличить инвазивную опухоль от неинвазивной, поэтому глаз патолога остается основным инструментом», – подчеркнула Ю. Ю. Андреева.
По новой классификации необходимо градировать все инвазивные уротелиальные карциномы. Кроме того, все подтипы уротелиального рака и опухоли с дивергентной дифференцировкой относятся к HG. «Я не очень понимаю, что будет с такими нынешними вариантами, как гнездная карцинома, микрокистозная карцинома, инвертированная карцинома и другими, которые были low-grade с обманчиво доброкачественными характеристиками, но с плохим прогнозом и ранней мышечной инвазией», – подчеркнула она.
В заключение доклада Ю.Ю.Андреева обратилась к составителям рекомендаций, обратив внимание, что в текущей версии рекомендаций фигурирует устаревшая классификация. Она также обратилась к онкоурологам, пригласив их к более плотному взаимодействию. Так, Ю. Ю. Юрьева обратила внимание, что анамнез пациента и цитоскопическая картина составляют 50 % успеха в установлении диагноза. «Если патоморфолог честен и порядочен по отношению к пациенту и клиницисту, то он не будет смотреть стекла без цистоскопии», – отметила она, приведя примеры ловушек, уводящих от корректного установления диагноза.
Приглашаем вас к просмотру видеодоклада Ю. Ю. Андреевой. Эта видеозапись – сконцентрированный взгляд патоморфолога на точки обязательного соприкосновения с клиницистом: от стадирования до PD-L1 тестирования.
21.04.2022