Победителем секции молодых ученых, прошедшей в рамках XIX Ежегодного конгресса РООУ, стал Кирилл Андреевич Турупаев (Москва). Он представил доклад «Современные представления о тактике хирургического лечения больных раком почки, ассоциированным с синдромом фон Гиппеля – Линдау».

❇️ Вашему вниманию – видео и подробные ответы на вопросы, которые не вошли дискуссию.

Синдром фон Гиппеля – Линдау (VHL-синдром) получил свое название в честь немецкого офтальмолога Йохана фон Гиппеля и шведского патолога Арвида Линдау, которые в начале XX века описали его клиническую картину и установили наследственный характер. Это аутосомно-доминантный наследственный онкологический синдром, встречающийся с частотой 1:36 000 новорожденных и имеющий пенетрантность 90% к 65 годам.

🦠 Опухоли могут поражать различные органы-мишени в разном возрасте. Наиболее распространены: светлоклеточная карцинома почки (часто мультифокальная и/или билатеральная), кисты почек и поджелудочной железы, гемангиобластомы ЦНС и сетчатки (или множественные ангиомы сетчатки), феохромоцитома/параганглиома надпочечников.

❓ Каковы основные сложности и особенности выполнения хирургического пособия пациентам с синдромом фон Гиппеля – Линдау?

Особенности хирургического лечения больных VHL-ассоциированным почечно-клеточным раком связаны со специфичным патогенезом заболевания. В частности, развитие мультифокального двустороннего опухолевого поражения почек на фоне множественной кистозно-солидной трансформации почечной паренхимы и метахронной реализацией очагов почечно-клеточного рака в течение всей жизни.

Этими особенностями обусловлена цель хирургического лечения – удаление опухолевых очагов, имеющих наибольший метастатический потенциал, и сохранение максимального объема функционирующей почечной паренхимы путем применения органосохраняющего лечения.

Достаточно важным вопросом является планирование хирургического лечения у данной категории больных.
Во-первых, это очередность хирургического лечения при билатеральном поражении почек. Желательно последовательное выполнение операций с разных сторон для снижения риска клинически значимого острого снижения почечной функции в раннем послеоперационном периоде.

При этом на первом этапе проведение органосохранного хирургического вмешательства – на стороне меньшего опухолевого поражения. Выполнение второго этапа возможно после восстановления функциональной активности резецированной почки.

Во-вторых, риск повторного хирургического вмешательства на ранее оперированной почке вследствие метахронной реализации опухолевых очагов.

Технически выполнение резекции почки у больных VHL-ассоциированным почечно-клеточным раком вызывает сложности ввиду необходимости одномоментного удаления большого количества опухолевых очагов и соблюдения безопасного периода ишемии почки, достижения тщательного гемостаза, необходимости использования интраоперационного ультразвукового исследования с целью визуализации глубоко расположенных опухолевых узлов.

❓ Вы говорите, что оперативное вмешательство должно быть проведено своевременно, но не преждевременно. Когда и есть тот самый «подходящий момент»?

Мы считаем, что основным критерием для оперативного вмешательства является достижение диаметра наибольшего опухолевого очага 3–4 см. При меньших размерах наибольшего опухолевого узла мы предпочитаем рекомендовать динамическое наблюдение.

Данные выводы основаны на результатах проведенного нами исследования, а также подтверждаются результатами международных исследований, которые свидетельствуют о нулевой частоте диссеминации опухолевого процесса при первичных опухолях < 3–4 см.
Таким образом, больные VHL-ассоциированным почечно-клеточным раком с максимальными размерами опухолевых очагов < 3 см должны находиться под тщательным динамическим наблюдением, откладывая локальное лечение до момента пограничного увеличения новообразований и продлевая время жизни с максимально сохраненной функционирующей почечной паренхимой.

❓ Как VHL-статус влияет на выбор тактики лечения и наблюдения за пациентом?

Все большее внедрение методик молекулярно-генетического анализа позволило выявить, что мутации гена VHL могут также встречаться и среди больных спорадическим раком почки, при этом частота выявления мутаций может достигать 70%.
Однако наличие альтерации VHL у больных спорадическим раком почки, по имеющимся на сегодняшний день данным, достоверно не влияет на БПВ и ответ на антиангиогенную терапию, а также на другие показатели выживаемости.

✔️ Таким образом, выявление дефекта гена VHL среди больных спорадическим раком почки не должно являться основанием для выбора альтернативной общепринятым рекомендациям тактики лечения этой категории больных.

Подтверждение герминальной мутации гена VHL c помощью молекулярно-генетического анализа методами ПЦР, секвенирования по Сэнгеру, MLPA или NGS у больных с клиническими признаками синдрома VHL является важным диагностическим этапом.

Подходы при VHL-ассоциированном ПКР несколько отличаются от стандартов лечения спорадического рака почки.

• Всем больным с генетически верифицированным VHL-синдромом рекомендовано мультидисциплинарное наблюдение в рамках протокола, предложенного экспертами VHL Alliance (2020) (Таблица 1).
• Особенности хирургического лечения больных VHL-ассоциированным почечно-клеточным раком обусловлены соблюдением баланса между своевременным удалением злокачественных опухолей почечной паренхимы (при достижении диаметра опухолевого очага 3–4 см) и сохранением максимального количества функционирующей паренхимы.
• Предпочтительными опциями противоопухолевой терапии при диссеминированном или нерезектабельном VHL-ассоциированном почечно-клеточном раке являются препараты группы анти-VEGF таргетной терапии. В 2021 году FDA одобрило применение селективного ингибитора HIF2α – белзутифана у больных с генетически подтвержденным VHL-синдромом (в Российской Федерации в настоящее время препарат не зарегистрирован).

Таблица

❓ С чем можно перепутать VHL и как не совершить ошибку?

Молекулярно-генетическое исследование является золотым стандартом при дифференциальной диагностике наследственных опухолевых синдромов.

Важно на этапе первичного обращения пациента определить показания к консультации медицинского генетика и необходимости назначения молекулярно-генетического исследования.

Эти критерии часто обсуждаются в профессиональном сообществе, и к ним относятся:

• молодой возраст пациента;

• неблагоприятный семейный онкологический анамнез;

• билатеральные/множественные опухоли;

• специфические признаки отдельных онкосиндромов.

Выявление конкретного наследственного синдрома позволяет адаптировать режим наблюдения за носителем мутации, выбрать оптимальное время выполнения и объем хирургического вмешательства, а также оптимизировать схемы лекарственной терапии.

Тактика лечения больных с различными видами наследственных опухолевых синдромов с повышенным риском развития рака почки может кардинально различаться.

К примеру, при VHL- или MET-ассоциированном раке почки необходимо придерживаться максимально щадящей органосохранной тактики, «правила 3 см», но в случае SDHx- и FH-ассоциированного рака почки, характеризующегося агрессивным течением и быстрым метастазированием даже при меньших размерах опухоли, выжидательная тактика не оправдана, лечение должно проводиться незамедлительно.

06.02.2025