Пациент прошел длительный путь лечения и нелечения: около полутора лет, несмотря на наличие данных о диссеминации опухолевого процесса, молодой мужчина не получал никакой терапии. В дальнейшем развитие заболевания было расценено как инкурабельное. Ключевые компоненты лечения представленного пациента в рамках Tumor Board #6 обсудили проф. А. Хайденрайх, проф. В. Б. Матвеев, проф. Б. Я. Алексеев, проф. М. И. Волкова и ст. научный сотрудник М. Ю. Федянин.
Клинический случай
Впервые пациент 24 лет в 2017 году обратился в ЦРБ своего города с жалобами на увеличение правого яичка. При обследовании АФП составил около 1500 МЕ/мл, остальные онкологические маркеры оставались в норме. Пациенту была выполнена орхифунилэктомия, после чего уровень АФП снизился до 700 МЕ/мл. По данным гистологического заключения – незрелая тератома, эмбриональный рак pT2N3M0 IIIB стадии. В выписке указано, что по данным КТ имеются данные об увеличении забрюшинных лимфатических узлов.
Пациент был потерян для наблюдения и лечения, вторично обратился в 2019 году: на тот момент было зафиксировано прогрессирование в ЛУ, опухолевый конгломерат достиг размера 100 × 160 × 160 мм. Пациенту было проведено два курса химиотерапии по схеме BEP, однако оценка эффективности лечения не проводилась. Третий курс пациент получил в крупном лечебном центре Санкт-Петербурга. При прохождении лечения наблюдались колебания маркеров, в т. ч. снижение АФП ниже 50 МЕ/мл, ХГЧ и ЛДГ оставались в пределах нормы. Сначала было отмечено увеличение опухолевого конгломерата до 225 × 100 × 242 мм, впоследствии после двух курсов по схеме TIP опухолевый конгломерат составил 221 × 101 × 227 мм.
Больному отказано в хирургическом удалении остаточных опухолевых масс на основании нерезектабельности конгломерата. Через несколько месяцев конгломерат достиг размера 248 × 122 × 243 мм, распространился аортокавально, сдавливая внутренние органы и прорастая в стенку тонкой кишки. Состояние пациента ухудшалось, наблюдалась стремительная потеря веса вплоть до анорексии.
– Ни одному хирургу выполнение предстоящей операции не показалось бы подарком, тем не менее в центрах с достаточным опытом выполнения ЗЛАЭ вряд ли было бы отказано, – отметила проф. М. И. Волкова, комментируя представленный случай и демонстрируемые снимки.
Осенью 2019 года пациент госпитализирован в Онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина, где 22.11.2019 г. ему проведена плановая операция: заброшенная лимфаденэктомия, резекция мезоколон, резекция большого сальника. Кровопотеря составила 1400 мл. Послеоперационный период проходил без осложнений. По данным гистологического исследования – метастатическая опухоль представлена структурами зрелой тератомы с признаками лечебного патоморфоза IV степени, эмбриональный компонент не обнаружен. Спустя 15 месяцев после операции данных за рецидив нет, все маркеры в норме. Настоящий результат и лечащие врачи, и эксперты состоявшегося Tumor Board оценили как неплохой. Однако, как отметил проф. В. Б. Матвеев, эта ситуация обязывает нас к довольно серьезному ретроспективному взгляду.
– Несмотря на то, что герминогенные опухоли являются редкой онкологической патологией, они остаются основной причиной смертности среди молодых пациентов, – отметил проф. В. Б. Матвеев. – Многих пациентов можно вылечить, в силу чего мы и поднимаем вопросы целесообразности хирургической помощи и лечения данной категории пациентов в специализированных центрах.
Дискуссия
Необходима ли была вторая линия химиотерапии (TIP) или же больному стоило сразу предложить хирургическое лечение? Профессор А. Хайденрайх считает, что трех циклов BEP было вполне достаточно, так как по исходным характеристикам пациент относится к группе хорошего прогноза. Кроме того, по словам А. Хайденрайха, данные КТ указывают на высокую вероятность наличия тератомы, что также требовало именно хирургического, а не химиотерапевтического лечения. М. Ю. Федянин, д. м. н, старший научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии НИИ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина», также согласился, что трех курсов BEP было бы достаточно.
– Учитывая нарастание кистозного компонента и сохранение маркеров в пределах норм группы благоприятного прогноза, можно с большой долей вероятности предполагать наличие именно тератомы. И даже при увеличивающихся размерах ЛУ я бы все равно рекомендовал пациенту обратиться к хирургам, – сказал М. Ю. Федянин. – Я бы рассмотрел возможность TIP только в случае, если бы после хирургического лечения патологи дали заключение о наличии опухолевого компонента.
Проф. Б. Я. Алексеев отметил, что он мог бы рассмотреть возможность проведения TIP в случае, если бы не имел достаточной информации о проведенной ранее химиотерапии.
– Бывает очень сложно понять, насколько адекватно соблюдались режимы терапии, – подчеркнул проф. Б. Я. Алексеев. – Сам по себе факт проведения химиотерапии не говорит о том, что она была проведена корректно. При отсутствии полноценной информации я бы перед проведением хирургического лечения рассмотрел бы возможность второй линии химиотерапии.
Проф. В. Б. Матвеев, подытоживая высказанные мнения экспертов, обратил внимание, что исключительно по данным визуализационных исследований утверждать, что данное образование является тератомой, невозможно. Однако кистозный компонент и отсутствие уменьшения размеров на фоне химиотерапии являются сильнейшими аргументами в пользу предположения о наличии так называемой чистой тератомы.
– Зрелая тератома нечувствительна к ХТ, поэтому таких больных необходимо оперировать безотлагательно, – отметил проф. В. Б. Матвеев.
Эксперты обратили внимание, что причиной отказа от хирургического лечения были данные КТ и сохранение повышенного уровня онкомаркера. Но насколько обоснован отказ от хирургического лечения пациентов с повышенными уровнями маркеров?
М. Ю. Федянин отметил, что само по себе сохранение маркеров может быть связано с периодом их полураспада.
– У пациентов с изначально высокими уровнями маркеров они могут сохраняться даже после проведенного химиотерапевтического лечения, что не является противопоказанием к хирургическому лечению, – отметил М. Ю. Федянин. – Под нашим наблюдением имеются пациенты, которым было проведено хирургическое лечение на фоне повышенных маркеров и по данным гистологического исследования было получено заключение о полном патоморфозе. Ориентируясь только на уровни маркера, мы можем попытаться интенсифицировать лечение (исследование было проведено Fizazi et al), но такой подход возможен только в рамках клинических исследований, так как пока показано, что при неполном или неадекватном снижении маркеров смена режима химиотерапии не оказывает влияние на ОВ пациентов.
КТ-картина также требует детального внимания.
– Несмотря на большой объем остаточной опухолевой массы, мы предполагаем наличие тератомы и понимаем, что ее резекция должна быть возможной, – отметил проф. А. Хайденрайх, подчеркнув, что рентгенологические данные не вселяют в него больших опасений. – По данным КТ мы подозреваем отсутствие десмопластической реакции и считаем данную операцию выполнимой.
По общему мнению всех экспертов, только при наличии каких-либо других проявлений болезни, на которые невозможно подействовать локально (диссеминация в кости или печень, например), был бы оправданным отказ от хирургического лечения. В конкретном случае сам опухолевый конгломерат значительно ухудшал состояние больного, в связи с чем эксперты сочли хирургию допустимой и целесообразной даже с паллиативной целью.
– Данная операция длилась час, кровопотеря составила 1400 мл, – завершил проф. В. Б. Матвеев, еще раз подчеркнув, что данные визуализационных исследований позволяли сделать вывод не только об объеме поражения, но и о его структуре, уже предоперационно предполагая резектабельность остаточных масс.
Эксперты единогласно подытожили: данная категория пациентов должна проходить лечение в специализированных центрах, имеющих достаточный опыт оказания хирургической и лекарственной помощи. Этот подход отражен в международных регламентах и реализован в мировой практике.
09.03.2021