Один на миллион

Карциносаркома – крайне редкая высокоагрессивная злокачественная опухоль, имеющая в своем составе эпителиальный (карциноматозный) и мезенхимальный (саркоматозный) компоненты, сочетающиеся в разных пропорциях.  Первый случай карциносаркомы предстательной железы у 59-летнего светлокожего американца был описан в 1967 г. W. Hamlin и P. Lund.

Такие понятия, как саркоматоид, метапластическая карцинома, веретеноклеточная карцинома и злокачественная смешанная мезодермальная опухоль, являются синонимами карциносаркомы и имеют единый код Международной классификации онкологических заболеваний – 8572/3. В зарубежной литературе описано порядка 130 случаев карциносаркомы предстательной железы, в отечественной – ни одного. Средний возраст больных составлял около 70 лет. Следует отметить, что в большинстве описанных наблюдений пациенты изначально получали лучевую и/или гормональную терапию по поводу диагностированной аденокарциномы предстательной железы, а уже в последующем у них была верифицирована карциносаркома. Примерно у 25 % пациентов были выявлены метастазы с наиболее частой локализацией в печени и легких. Медиана опухолевоспецифической выживаемости с местно-распространенным процессом составляет 9 мес, с метастатическим поражением – 7,1 мес. Ввиду малого числа наблюдений стандартов и рекомендаций по диагностике, лечению и наблюдению пациентов  с карциносаркомой предстательной железы на сегодняшний день нет.

Клинический случай

Пациент Ш., 67 лет, в марте 2019 г. обратился в клинику урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с жалобами на вялую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, учащенное (до 2 раз) ночное мочеиспускание. Симптомы беспокоили в течение последних 7 лет. За этот период пациент за медицинской помощью не обращался, лечения не получал.

При ректальном обследовании обнаружено, что предстательная железа выраженно увеличена, плотноэластической консистенции, безболезненна, без очаговых изменений, срединная бороздка сглажена, основание железы пальцем не обводится, слизистая оболочка прямой кишки над железой смещаема. Уровень простатического специфического антигена (ПСА) составляет 3,03 нг/мл. Максимальная скорость мочеиспускания – 11,3 мл/с, средняя – 4,8 мл/с, объем остаточной мочи – 120 мл. По данным ультразвукового обследования чашечнолоханочные системы обеих почек не расширены, объем мочевого пузыря – 250см3, объем предстательной железы – 200 см3, в основном за счет объемного (125 см3) жидкостного образования. В связи с этим выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с контрастным усилением, по результатам которой установлен диагноз: кистозное образование предстательной железы. В целях определения генеза заболевания, снижения объема предстательной железы и, как следствие, устранения инфравезикальной обструкции в апреле 2019 г. пациенту была выполнена перинеотомия со вскрытием и дренированием кистозного образования предстательной железы. Получено около 100 мл серозно-геморрагического содержимого с детритом. При цитологическом исследовании в аспирированном отделяемом обнаружены признаки атипии. Через месяц больному повторно была выполнена МРТ органов малого таза с контрастным усилением, по данным которой вновь определялось кистозное образование предстательной железы с таким же объемом, как и перед его дренированием. Для уточнения диагноза принято решение о проведении трансректальной биопсии предстательной железы. Получено 19 биоптатов, в которых при гистологическом исследовании выявлены веретенообразные клетки с выраженным полиморфизмом. С учетом недостаточности информации для установления диагноза выполнено иммуногистохимическое исследование. Маркеры CK-20, CK-5, LCA-CD45, PAPPSAP, PSA и S100 имели отрицательную экспрессию, Vim и SMA – положительную, что позволило уставить диагноз: миосаркома предстательной железы, код Международной классификации онкологических заболеваний 8900/3. Для исключения метастатического поражения в июне 2019 г. пациенту была выполнена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой.

В июле 2019 г. пациенту выполнена операция – супралеваторная эвисцерация органов малого таза: низкая обструктивная резекция прямой кишки, цистпростатэктомия; аортоподвздошно-тазовая лимфодиссекция; уретероколостомия. В ходе гистологического исследования удаленного препарата помимо злокачественного мезенхимального компонента в структуре ткани предстательной железы выявлен и эпителиальный компонент, построенный по типу ацинарной аденокарциномы с суммой баллов по шкале Глисона 9 (4 + 5), соотношение мезенхимального компонента к эпителиальному составило 4:1. Определялись прорастание капсулы предстательной железы сфокусами роста в жировой клетчатке и врастание в стенку мочевого пузыря с поражением 2 лимфатических узлов правой и левой запирательной ямки. Края резекции органокомплекса, включающего уретру, прямую кишку и мочеточники, без признаков опухолевого роста. Совокупность данных обследования позволила установить диагноз: карциносаркома предстательной железы pT4N1 (16/2) M0 R0.

Через 3 мес после операции уровень ПСА составил 3,3 нг/мл (до операции – 3,03 нг/мл). Для поиска источника биохимического рецидива пациенту были выполнены МРТ органов малого таза и ПЭТ всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой, по данным которых местного рецидива и отдаленных метастазов не выявлено. В целях дальнейшего диагностического поиска выполнена ПЭТ с 68Ga-простатическим специфическим мембранным антигеном (ПСМА). По ее данным верифицированы очаги патологического накопления фармакологического препарата в правой лопатке размером 25 × 15мм, в IV левом ребре – 5 × 5мм, в левой подвздошной кости – 33 × 24мм и в мягких тканях по ходу левых общих подвздошных сосудов – 33 × 17мм. Ориентируясь на рекомендации по лечению метастатического рака предстательной железы пациенту начата андроген-депривационная терапия антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона (дегареликс 240мг)  с ингибитором резорбции костной ткани (золедроновая кислота 5мг). Через 1 мес лечения уровень ПСА снизился до 1,05 нг/мл. На сегодняшний день уровень ПСА не превышает 0,9 нг/мл. В настоящее время (май 2020 г.) период наблюдения составляет 10 мес. Состояние пациента удовлетворительное, гипотрофии, анемии, гипопротеинемии и нарушения азотовыделительной функции почек нет. Пациент продолжает лечение в поликлинике по месту жительства.

Первично выявленная карциносаркома предстательной железы крайне редкая патология. В работе M.С. Markowski и соавт. из госпиталя Johns Hopkins приведен самый большой опыт (n = 70) обследования и лечения пациентов с диагнозом карциносаркомы предстательной железы.

В представленном случае, в отличие от других опубликованных примеров, изначально на основании иммуногистохимического исследования биоптатов предстательной железы больному установили диагноз миосаркомы предстательной железы. Вероятнее всего, на тот момент злокачественных ацинарных клеток в предстательной железе не было, либо их количество было минимальным, либо они не попали в биопсийный материал. Это же может и объяснять нормальный уровень ПСА (<4,0 нг/мл) на этапе диагностики. Патологически высокий послеоперационный уровень ПСА (3,3 нг/мл), а также обнаруженный в удаленном препарате низкодифференцированный ацинарный компонент (сумма баллов по шкале Глисона 9 (4 + 5)) свидетельствуют о высокой агрессивности опухоли. Это может говорить о быстром прогрессировании заболевания и в то же время не исключает наличие неподтвержденных метастазов до операции.

Примечательно, что МРТ органов малого таза и ПЭТ всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой оказались не информативны в поиске очага биохимического рецидива. В свою очередь, ПЭТ с 68Ga-ПСМА в нашем случае дала возможность установить локализацию метастазов. Возможно, использование этого метода до операции позволило бы иметь большую информацию о распространенности злокачественного процесса и могло бы повлиять на тактику лечения.

У части пациентов с карциносаркомой, несмотря на патологически большой объем предстательной железы, в отличие от аденокарциномы, уровень ПСА может находиться в пределах нормальных значений, что делает пальцевое ректальное исследование единственным методом ранней диагностики этой патологии.

Ознакомиться с полным описанием случая можно в статье Протощак В.В., Соловьев И.А., Чирский В.С. и др. по ссылке: https://oncourology.abvpress.ru/oncur/index Карциносаркома предстательной железы: клинический случай. Онкоурология 2021;17(1):178–84. DOI: 10.17650/1726-9776-2021-17-1-178-184.

24.06.2021