Говоров Александр Викторович

д.м.н., член Правления РООУ, профессор РАН, профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО "Российский университет медицины" Минздрава России, заведующий онкоурологическим отделением ГБУЗ "ММНКЦ им. С.П. Боткина", г. Москва

02.10.2019

мпМРТ: автономная диагностика?

Еще в прошлом году мпМРТ была одним из вариантов определения необходимости первичной биопсии предстательной железы. Она приравнивалась к калькуляторам риска и таким тестам, как PHI, 4Kscore и PCA3 . С текущего года это исследование является обязательным для всех мужчин перед первичной биопсией.

Однако по мнению профессора Александра Викторовича Говорова, рутинное качественное выполнение этой рекомендации — пока за пределами возможного . «В реальной практике — разные аппараты и различный уровень подготовки врачей-радиологов, наличие у мужчин противопоказаний и протезов, различная доступность и необходимость длительного ожидания и еще множество факторов, которые пока что не позволяют рассматривать мпМРТ перед биопсией как повсеместное исследование», — считает ученый .

Замечание о качестве исследования — вовсе не укор российским специалистам. Так, на прошедшем в текущем году конгрессе EAU S . Carlsson (MSKCC, США) отметила, что оценка данных мпМРТ различается даже в центрах высочайшего уровня: частота расхождений среди 9 экспертов-радиологов Стэнфордского университета достигала 20 % [2] . Примерно таков этот показатель и при определении размеров очагов [3] .

«В этом году я спросил Эрика Баррета (E. Barret, Paris), многим ли французам выполняется мпМРТ до биопсии, — рассказывает А.В . Говоров . — Он ответил, что эту процедуру проходят около 80 % пациентов, но только у 20 % из них само исследование и его описание можно считать качественными» .

Проф Говоров полагает, что ни текущая рекомендация EAU, ни перспективы развития визуализационных методов не исключают возможность и даже необходимость применять серологические маркеры и калькуляторы риска. «мпМРТ не вытеснила маркеры, их все так же необходимо использовать, — уверен он . — У многих имеются противопоказания или объективные/субъективные причины для отказа от мпМРТ. Кроме того, у части пациентов результаты мпМРТ неоднозначные, и для большего и зачастую полноценного понимания необходимы данные по серологии».

По словам ученого, наибольшей востребованностью как до биопсии, так и после нее пользуются ПСА, PHI и в меньшей степени PCA3. «Есть запрос и желание использовать 4Kscore», — заметил профессор.

В большинстве случаев уролог-онколог не может верить ни томографу, ни себе, подчеркнул А.В . Говоров . И для всеобъемлющей диагностики в равной степени востребованы как полноценная визуализация, так и лабораторные исследования.

Взять на себя

Осознанно и качественно следовать рекомендациям профессиональных сообществ — мечта специалистов . Однако зачастую технических и человеческих ресурсов на это не хватает, даже в таких мегаполисах, как Москва. Не во всяком городе и регионе местное здравоохранение способно обеспечить даже полноценные лабораторные исследования . Так, в УС уже были опубликованы материалы об опыте включения в систему охраны здоровья мониторинга более «современных» маркеров — например, в 2012 году в Казахстане была запущена программа скрининга по PHI [4] . Тогда инициаторы проекта признались, что подобное мероприятие — идея довольно затратная, хотя согласно данным European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer оно все же экономически эффективно [5] . EA Heijnsdijk и соавт. отмечают, что при ПСА 3-10 нг/мл применение в целях скрининга PHI с отсечкой 25 снижает стоимость диагностических процедур на 17 % и затрат на лечение рака предстательной железы — на 1 % . При этом количество негативных биопсий снижается на четверть

В текущем году Janet Bouttell отметил, что экономически эффективным будет применение этого маркера по показаниям — при наличии подозрений на рак предстательной железы, а именно при отрицательном пальцевом ректальном исследовании и уровне ПСА в пределах так называемой серой зоны (4-10 нг/мл). В выполненной под его руководством работе, результаты которой опубликованы в PLOS One, отмечается, что при мониторинге по PHI удается сократить расходы как на проведение биопсии, так и на госпитализацию и лечение, связанные с ее осложнениями . Авторы отмечают, что в своем протоколе они использовали отсечку по PHI35 [6] .

Необходимо отметить, что на практике границы применения PHI несколько шире, что связано с данными об опыте его применения . Так, он может быть использован у пациентов, получающих лекарственную терапию по поводу доброкачественной гиперплазии простаты [7] при величине ПСА 2 /4-10 нг/мл [8] и даже при нормальных его значениях в случае, если мужчина состоит в родстве первой степени с женщинами, которым в молодом возрасте установлен диагноз рака молочной железы [9]. Более того, возможен мониторинг по PHI в ходе активного наблюдения [10].

Важно подчеркнуть, что данные об экономической эффективности не могут быть полностью экстраполируемыми — в каждом государстве свои особенности здравоохранения, формирования тарифов на оказание медицинской помощи и степень взаимоинтеграции гражданина и системы охраны здоровья В этом контексте невозможно говорить о том, что некий механизм будет однозначно приемлем и эффективен в условиях нашей страны . Кроме того, оценка показателя эффективности — довольно пролонгированное мероприятие, связанное в том числе и с длительностью самого заболевания .

Проф . Radek Kucera из Университетского госпиталя в г Пльзень (Чехия) рассказал УС о том, что с января текущего года в республике исследование PHI выполняется по государственной медицинской страховке По его словам, для включения этой методики в систему страхования прежде всего требовался положительный отклик от национального профессионального сообщества — Czech Urological Society. «Мы более 10 лет применяем PHI, и урологи осознавали необходимость и потребность в более широкой доступности данного исследования, что и послужило основным аргументом для Министерства здравоохранения», — пояснил д-р Kucera.

Эксперты пришли к единодушному соглашению о том, что маркеров становится больше, в широкой практике появляются ранее недоступные . Усовершенствуется и сам тест PHI — в литературе есть указания на возможность увеличения диагностической точности при сочетании, например, с данными по микроРНК «Мне кажется, что сведений по маркерам настолько много, что мы не можем оспаривать необходимость их применения или говорить о замещении визуализационными методами исследования», — замечает проф. А.В . Говоров.

Аналогичное мнение высказывает Daniel F. Osses в обзоре текущего года, опубликованном International Journal of Molecular Sciences [11]. Ни один из имеющихся методов диагностики, включая мпМРТ, пока не в состоянии претендовать на автономность, говорится в обзоре Соответственно, должно рассматриваться использование имеющегося инструментария не «вместо» чего-то, а «вместе» чем-либо . Именно такое грамотное комплексное его применение позволяет сделать диагностику точнее и своевременнее .

Список литературы находится в редакции

ИСТОЧНИК: «Урология сегодня» №4 2019 (58) | www.urotoday.ru

02.10.2019

Партнёрский материал

Кульминация научных достижений?

В большинстве случаев на стратегию лечения пациента с метастатическим раком предстательной железы (мРПЖ) не повлияет ничего, кроме объема метастатического поражения. Зачем в таком случае столь скрупулезно изучать и описывать опухоль? О подводных камнях патоморфологической оценки и о том, как на них можно поскользнуться, – в специальном выпуске программы «Экспертный взгляд» с Н.А. Горбань и А.М. Поповым.

Подробнее ⟶