Интракраниальные метастазы при ПКР стали встречаться чаще. Всего несколько десятилетий назад метастазы в головной мозг отмечались менее чем у 1 % больных мПКР, очень часто они были множественными и более чем у 90 % больных сочетались с метастазами других локализаций. В современной серии наблюдений этот показатель достигает 5–7 %.
Клинический случай
У пациентки 67 лет при МРТ с контрастированием выявлено образование левой почки 76 × 67 мм. Почечная вена расширена, заполнена тромботическими массами вплоть до впадения в НПВ. При КТ-исследовании отмечено наличие метастазов в легких и лимфатических узлах корня легких. Выполнена нефрэктомия с тромбэктомией, по данным гистологического заключения – светлоклеточный почечноклеточный рак (сПКР) с саркоматоидным компонентом. Индекс ядерной атипии по Фурман – 3; риск IMDC 3 (высокий).
Пациентке начата терапия сунитинибом. При контрольном проведении МРТ новые метастатические очаги не выявлены. Однако вскоре отмечены признаки острого нарушения мозгового кровообращения, а при МРТ головного мозга выявлен метастаз 45 × 30 мм. Учитывая глубину расположения и признаки прорастания в мозолистое тело, оперативное вмешательство противопоказано.
Выбор терапии
Проф. В. Б. Матвеев отметил, что назначение сунитиниба пациенту плохого прогноза не является рекомендованным методом лечения.
– Однако часто наши возможности не совпадают с нашими желаниями, – отметил он.
К вопросу выбора лекарственной терапии обратился и проф. Г. Братславский, отметив, что лично он всем пациентам с мПКР назначает проведение МРТ головного мозга.
– Дело в том, что 12 % пациентов с мПКР будут иметь метастазы в головной мозг, и они часто остаются бессимптомными, – отметил эксперт. – И хотя сейчас мы обсуждаем этот метастаз в контексте прогрессирования заболевания, на самом деле он мог присутствовать изначально и, конечно, в таком случае назначение сунитиниба могло вызвать сильное кровоизлияние в головной мозг.
Проф. Г. Братславский подчеркнул, что выявление церебрального метастаза является противопоказанием для назначения ингибиторов ангиогенеза. Эксперт отметил, что в таком случае проводится лечение церебрального метастаза в сочетании с кортикостероидами или без них и только впоследствии решается вопрос о дальнейшем лечении.
– Совершенно точно, что при высокодозной стероидной терапии мы не будем назначать иммунотерапию, но и при свежем облучении головного мозга мы не будем назначать ингибиторы ангиогенеза. Мы делаем полную паузу в лечении, так как одно лечение может быть неэффективно, а другое – очень опасно, – отметил он. – При этом перерыв в две-три недели не является опасным в плане прогрессирования заболевания, потому что сам процесс развития метастазов длительный и вот этот период перерыва не сыграет роль в развитии болезни.
Проф. М. И. Волкова отметила, что у больного с саркоматоидным компонентом опухоли она бы предпочла назначение комбинированной иммунотерапии, в частности комбинацию ипилимумаба и ниволумаба.
– Обратите внимание, что на снимке метастаз имеет структуру, не очень характерную для метастаза ПКР, – подчеркнула эксперт. – Это не обычный шаровидный метастаз, окруженный зоной перифокального отека. И именно такие метастазы неправильной формы, глубоко расположенные, часто встречаются при G4. Соответственно, лечить такого пациента лучевые терапевты будут долго с использованием высоких доз облучения, что увеличит риск кровоизлияния. В то же время в небольшом исследовании из Андерсеновского центра показана бóльшая эффективность иммунотерапии в сравнении с антиангиогенной терапией при лечении ПКР с саркоматоидным компонентом. Учитывая сказанное, на мой взгляд, монотерапия ниволумабом как вторая линия после TKI может оказаться весьма эффективной и безопасной опцией для этого пациента.
Проф. Д. А. Носов поддержал мнение экспертов, также обратив внимание, что наличие саркоматоидного компонента может быть рассмотрено как аргумент в пользу выбора иммунотерапии.
Полная версия обсуждения в записи доступна по ссылке:
https://roou.ru/blog/events/tumor-board-9-redkie-sluchai-raka-pochki/#request
09.04.2021