Говоров Александр Викторович

д.м.н., член Правления РООУ, профессор РАН, профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заведующий онкоурологическим отделением "Московского урологического центра ГКБ им. С. П. Боткина", г. Москва

12.12.2018

Идеальный пациент — информированный

С 2018 года EAU снова считает фокальную терапию экспериментальной и пригодной для применения лишь в клинических исследованиях. Соавтор документа, указывающего фокальной терапии ее место, рассказал УС о непростом решении и собственном отношении к данному виду терапии.

Фокальная терапия — для клинических исследований, отмечено в Focal Therapy in Primary Localised Prostate Cancer: The European Association of Urology Position in 2018. В связи с недостаточным количеством работ надлежащего качества с 2018 г. врачи, назначающие и проводящие фокальную терапию, руководствуются консенсусными мнениями (на что указал H. G. van der Poel) и здравым смыслом.

Я непосредственно принимал участие в формировании отмеченного документа и правок к рекомендациям: помимо работы с литературой и постоянного онлайн-общения, члены рабочей группы по составлению рекомендаций в течение года несколько раз встречались очно.

Должен сказать, что дискуссия о роли фокальной терапии была жаркой, и в конечном итоге комитет принял решение считать фокальную терапию «экспериментальным подходом, который может использоваться/изучаться только в рамках клинических исследований». Мне с таким мнением согласиться было трудно. Однако так как рекомендации основаны на рандомизированных исследованиях высокой степени достоверности/доказательности, а в отношении фокальной терапии такое исследование проведено только одно (Azzouzi и et al., Lancet Oncology, 2016 — о роли фотодинамической терапии в сравнении с активным наблюдением), то окончательная позиция EAU в отношении фокальной терапии осталась беспощадной.

Признаюсь, мне близко и понятно мнение Rafael Sanchez-Salas, высказанное в публикации, появившейся в ответ на Position paper. Он соглашается с недостаточным объемом данных проспективных клинических исследований, но все же просит более лояльно относиться к фокальной терапии. «Если бы для применения минимально-инвазивной хирургии для лечения больных РПЖ мы дожидались завершения проспективных сравнительных клинических исследований, то мы бы начали применять данный подход в рутинной клинической практике в 2016 году»,— написал Rafael Sanchez-Salas. Из-за динамичности самого заболевания одного клинического исследования будет недостаточно, чтобы утвердить фокальную терапию, отмечает он. А значит, нужны многорукавные и многоцентровые сложные исследования, такие как STAMPEDE. Проводить их в отношении фокальной терапии сложно, дорого и слишком долго. А значит, и столь беспощадная позиция европейских экспертов к органосохраняющему лечению практически безапелляционна.

Нельзя сбрасывать со счетов и уважительное отношение урологов к рекомендациям EAU, используемым в повседневной клинической практике. Мы — урологи — любим рекомендации EAU и доверяем им. Однако они отвечают далеко не на все актуальные урологические вопросы, и в 2018 г. принятие решения на основании экспертного мнения никто не отменял. И оно может быть решающим даже в относительно простых вопросах.

Например, касаясь вопроса первичной биопсии простаты, попробуйте составить универсальный алгоритм с использованием перечисленных в рекомендациях EAU параметров и показаний. Помимо уровня общего ПСА и данных пальцевого ректального исследования, существует множество других факторов: биологический возраст, ожидаемая продолжительность жизни,семейный анамнез, сопутствующие заболевания, объем простаты, индекс здоровья простаты (Phi), наконец, настрой самого пациента и членов его семьи. Поэтому единый алгоритм создать невозможно, и мнение эксперта приобретает определяющее значение!

То же самое относится и к фокальной терапии у больных РПЖ. Известно, что фокальная терапия широко применяется во всем мире в рутинной клинической практике. Да, используются разные критерии отбора, различные виды энергии, разрушающей опухоль, и схемы послеоперационного наблюдения.

Вообще в фокальной терапии очень много всего «разного» и «неунифицированного», за что ее можно справедливо и беспощадно критиковать с научной точки зрения. Но тем не менее я считаю неправильным закрывать глаза на повсеместное активное внедрение фокальной терапии и утверждать, что это ничто более, чем эксперимент.

Мне представляется, что более правильным было бы дать менее категоричную рекомендацию, указав, что фокальная терапия — это многообещающий метод, который активно используется и изучается. Однако такой метод лечения, безусловно, должен предлагаться тщательно отобранным пациентам и проводиться в крупных центрах, применяющих весь арсенал других методов лечения рака простаты. Важно, чтобы не было ситуации, когда в руках специалистов какого-то клинического центра имеется один метод фокального лечения, рекомендуемый всем подряд пациентам.

Говоря об отборе пациентов, хочу обратить внимание: обсуждая лечение РПЖ низкого риска, западные специалисты все же склоняются к активному наблюдению. Фокальная же терапия в случае заболевания низкого риска применяется для лечения пациентов, отказывающихся от наблюдения. И если ранее считалось, что фокальная терапия подходит больным низкого риска, то теперь «идеальным кандидатом» считается хорошо информированный больной промежуточного риска с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет и наличием визуализируемой при МРТ опухоли диаметром <1 см.

При этом диагноз должен быть подтвержден при расширенной биопсии — опять же, в «идеальном варианте»— промежностным доступом с использованием решетки для брахи-/ криотерапии и взятием материала из большого числа точек (в среднем 1 столбик на 1 см3 ткани, то есть, например, 40 фрагментов ткани из предстательной железы объемом 40 см3). Некоторые специалисты используют трансректальную расширенную биопсию в сочетании с таргетными вколами, однако такой подход остается предметом научной дискуссии.

В клинике урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова для проведения фокальной терапии используется криоаблация, хотя утверждать, что какой-либо вид лечебного воздействия (аблации) на ткани простаты имеет неоспоримые преимущества, в 2018 г. невозможно. Проспективный анализ результатов современных видов фокальной терапии активно продолжается по всему миру, так что ждем новых данных с большим энтузиазмом!

В заключение еще раз отмечу, что я лично в фокальную терапию верю и с интересом слежу за новыми публикациями и исследованиями. Так, на последнем конгрессе AUA представлены, например, уже 4-летние онкологические результаты указанного выше исследования роли фотодинамической терапии: Gill I., абстракт LBA-23. Я считаю, что сама концепция фокальной терапии исключительно привлекательна как для врачей, так и для пациентов. Все мечтают оборганосохраняющем радикальном лечении с минимальным негативным влиянием на качество жизни, поэтому — я уверен — фокальную терапию урологи будут дальше активно изучать и внедрять.

УС-3-2018

12.12.2018

Партнёрский материал

Кульминация научных достижений?

В большинстве случаев на стратегию лечения пациента с метастатическим раком предстательной железы (мРПЖ) не повлияет ничего, кроме объема метастатического поражения. Зачем в таком случае столь скрупулезно изучать и описывать опухоль? О подводных камнях патоморфологической оценки и о том, как на них можно поскользнуться, – в специальном выпуске программы «Экспертный взгляд» с Н.А. Горбань и А.М. Поповым.

Подробнее ⟶