Для онколога каждый старик — это набор уникальных задач. Так отметили Caroloina Hernandez Tores и Tina Hsu в обзоре о роли комплексной гериатрической оценки Comprehensive geriatric assessment (CGA) в онкологии [1]. И с каждым годом количество уникальных и одновременно сложных задач увеличивается: к 2030 году около миллиарда людей будут пожилыми.

«Учитывая демографические тренды, можно сказать, что каждый онколог должен стать гериатрическим онкологом», — отметили Harvey Jay Cohen и Show More в редакционном мнении об эволюции гериатрической оценки в онкологии [2].

И хотя CGA — инструмент всеобъемлющий, используется он недостаточно: слишком громоздко и затратно по времени, требуется наличие подготовленных специалистов. Поэтому Европейская ассоциация урологов (EAU) рекомендует использовать упрощенные опросники-пятиминутки, при сомнительных результатах которых — переходить к CGA [3]. Но и сами компоненты CGA в отдельности могут быть использованы онкологами и позволяют самостоятельно корректировать назначения или заподозрить необходимость обращения к гериатру, отметили Caroloina Hernandez Tores и Tina Hsu в European Urology Focus.

Табл. 1. Методы комплексной оценки состояния пациента в гериатрии и меры, предлагаемые при выявлении нарушений

Предмет оценки	Метод оценки	Описание	Патологические значения (весь диапазон значений)	Предлагаемые меры
Функциональный статус	Шкала активности в повседневной жизни Katz	Опросник из 6 пунктов, посвященный базовым повседневным действиям	≤5 (0–6)	ЛФК, трудотерапия, обеспечение бытовой безопасности дома, организация посещения врачами на дому, оценка риска падения, обеспечение физической активности
Инструментальная шкала Lawton для оценки повседневной активности	Опросник из 8 пунктов для оценки возможности самообслуживания	≤7 (0–8)
Временной тест на сидение, вставание и ходьбу	Измеряется время, необходимое пациенту для того, чтобы из положения сидя на стуле встать без помощи рук, пройти 3 метра, развернуться, пройти обратно и сесть на стул	>12 с
Коморбидность	Индекс коморбидности Charlson	Тест на наличие 19 сопутствующих патологий с учетом их выраженности	≥1	Информирование пациента с обсуждением прогноза и возможностей для лечения; направление к специалистам
Индекс коморбидности Charlson (новая версия)	Тест на наличие 12 сопутствующих патологий	≥1
Кумулятивный индекс коморбидности (гериатрический вариант) CIRS-G	Опросник из 14 пунктов; каждое сопутствующее состояние оценивается по шкале от 0 до 4 баллов	(0–56)
Шкала оценки коморбидности у взрослых ACE-27	27 пунктов; выраженность сопутствующей патологии оценивается от 0 до 3 баллов	Общий показатель коморбидности варьирует от 0 (нет сопутствующих заболеваний) до 3 (тяжелая патология)
Полипрагмазия	Шкала оценки назначений для пожилых пациентов STOPP	65 показателей потенциально неверных назначений, приводящих к межлекарственному взаимодействию и нежелательному воздействию на болезнь; двукратного назначения аналогичных препаратов и средств, усугубляющих симптомы гериатрических заболеваний	— (неприменимо)	Отмена неверных назначений, внимательный анализ схем лечения в дальнейшем, консультация клинического фармаколога для переоценки назначений и усовершенствования схемы лечения
Шкала контроля схем лечения START	22 показателя, разработанные методами доказательной медицины для выявления оплошностей в назначениях для пожилых больных	—
Критерии Beer	Список потенциально нежелательных схем лечения пациентов старшего возраста	—
Когнитивные функции	Мини-шкала оценки психического статуса (MMSE)	Тест из 11 параметров, диагностирующих восприятие, внимание, способность к счету, память, речь и ориентацию	≤123 (0–30)	Направление на формальную оценку когнитивного статуса; профилактика делирия; обеспечение возможности дать согласие на лечение; патронаж и оформление медицинской доверенности на имя представителя
Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MOCA)	12-шаговая оценка когнитивной функции. Исследуются кратковременная память, функция пространственного зрения, способность к целенаправленной деятельности, внимание и ориентация	<26 (0–30)
Тест Mini-Cog	Скрининг-тест, включающий запоминание слов и рисование циферблата	<3 (0–5)
Короткий тест Blessed на ориентацию, концентрацию и функцию памяти	6-шаговый опросник для оценки ориентации, внимания и памяти	>10 (0–12)
Психический статус	Гериатрическая шкала депрессии	15 вопросов для самостоятельного анализа с вариантами ответа «да/нет», позволяющие оценить риск депрессии	>5 (0–15)	Психотерапия, направление к психологу или/и психиатру; возможно, медикаментозное лечение тревожности и депрессии; программы поддержки, духовное попечительство
Госпитальная шкала тревоги и депрессии	14 вопросов для самостоятельного анализа, посвященные тревоге (7 пунктов) и депрессии (7 пунктов)	>8 (0–21) для разделов «депрессия» и «тревога»
Социальная поддержка	Социально-бытовые условия	Оценка условий жизни и получаемой социальной помощи	—	Помощь в транспортировке, медицинский уход на дому, обеспечение бытовой безопасности; группы поддержки, помощь соцработников
Опросник результатов лечения и социальной поддержки	19 вопросов, касающихся эмоциональной поддержки, материальной поддержки и результатов медицинской помощи	Низкие значения неблагоприятны (0–100)
Питание	Мини-тест для оценки питания (Mini nutritional assessment)	6 вопросов, позволяющих выявить недостаток питательных веществ	<24 (0–30)	Консультация диетолога, особые рекомендации по питанию, уход за полостью рта, пищевые добавки

Рис. Алгоритм оценки состояния здоровья пожилых пациентов в онкологии. 

Оценить повседневность

В основе гериатрического обследования — оценка активности способности пациента к самообслуживанию. В онкологии с этой целью используются Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status (PS) или Karnofsky performance status (KPS).

Однако около 80 % пожилых онкологических пациентов имеют оценку по ECOG PS 0–1 баллов, и при этом 50 % из них требуют помощи в повседневной жизни (Instrumental activities of daily living, IADLs). Для врачей и самих пациентов зависимость от третьих лиц не кажется очевидной, но при детальном опросе может выясниться, что старость проявляется в таких повседневных мелочах, как посещение магазина, самостоятельное приготовление пищи, использование телефона и управление деньгами.

Опросники IADLs (Instrumental activities of daily living) и ADLS (Activities of daily livings) позволяют оценить эти не всегда очевидные признаки старости и рекомендовать простые физические упражнения для улучшения состояния больного или большую поддержку со стороны родственников и медицинского персонала в период лечения.

Объективно оценить функциональный статус пожилого пациента можно с помощью теста «time up and go» (TUG) прямо в кабинете врача. Для этого больному надо подняться со стула и пройти 3 метра, развернуться, вернуться и присесть. Результат фиксируется по количеству затраченных секунд.

Столь элементарный тест напрямую коррелирует с уровнем послеоперационных осложнений и смертностью после химиотерапии [4, 5]. Так, пациенты, затратившие меньше 20 секунд, подвержены большим осложнениям в 13 % случаев; больше 20 секунд — в 50 % случаев.

Мониторинг функционального состояния необходим для решения о первичном лечении и прогнозе нежелательных явлений. Как отмечают Caroloina Hernandez Tores и Tina Hsu, эти простые оценки могут быть предикторами значительного снижения функционального статуса при назначении противо­опухолевой терапии [6].

Сопутствующие заболевания и полифармация

Функциональное состояние пациента не коррелирует с профилем сопутствующих заболеваний, и эти две оценки должны быть проведены независимо в каждом конкретном случае [7].

Гериатры используют анкеты, опросники и чек-листы, которые позволяют оценить наличие и выраженность сопутствующих заболеваний, а именно:

•  Charlson Comorbidity Index (CCI) и Charlson Comorbidity Index options (updated index);
• Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G);
•  Adults Comorbidity Evaluation- 27 (ACE-27).

Оригинальный опросник CCI остается наиболее используемым и распространенным в оценке коморбидности онкологических пациентов, он рекомендован консенсусным мнением экспертов в качестве предпочтительного инструмента [8]. Однако другие инструменты могут быть более полезными. Так, CIRS-G более чувствителен и информативен, чем CCI. Преградой к его широкому применению считается необходимость более тщательной подготовки для работы с ним. Опросник ACE-27 был составлен специально для оценки уровня сопутствующих заболеваний у онкологических пациентов и включает 27 показателей [9].

В случае, если пациент принимает несколько медикаментов, в том числе для коррекции сопутствующих заболеваний, целесообразной будет консультация с клиническим фармакологом. Настораживающей должна быть ситуация, когда пациент принимает более четырех препаратов, причем это справедливо не только в отношении пожилых людей.

Полифармация повышает риск нежелательных явлений, в том числе связанных со взаимодействием препаратов. Более того, снижается комплаентность к терапии [10].

Опросники Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions (STOPP) и Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START) предназначены для оценки полифармации [11]. Но, несмотря на количественную оценку, граница дозволенного по данным шкалам не определена. Поэтому рекомендации в отношении полифармации расплывчаты и сводятся в сверке и перепроверке необходимости того или иного назначения, а также оценке рисков нежелательных явлений, связанных, в том числе, со взаимодействием препаратов.

Депрессия и память

Депрессивные состояния характерны для большинства пожилых людей и без онкопатологии: более 58 % людей старше 60 лет имеют депрессивные расстройства [12]. А для пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований депрессия является независимым предиктором ранней смерти [13]. Поэтому онкологу нельзя недооценивать значение психологической или психиатрической помощи, медитативных техник и психологической поддержки.

Пора ли приступать к ним, предварительно помогут понять результаты опросника Geriatric Depression Scale (GDS). Укороченная версия опросника GDS состоит из 15 вопросов (возможные ответы да/нет) и требует не более 5–7 минут для заполнения. При оценке более 5 баллов у пациента имеет место высокий риск депрессивных изменений.

Уровень социальной поддержки также является независимым фактором смертности у пациентов старшего возраста [14]. Medical Outcomes Survey (MOS) позволяет оценить уровень социальной поддержки, материальной поддержки и поддержки со стороны любящих людей. Опросник содержит 19 вопросов для самостоятельного заполнения [15].

Отмечено, что у 50 % онкологических больных диагностируются когнитивные нарушения [16]. Этот факт важен в связи с отсутствием адекватной оценки пациентом осложнений на фоне химиотерапии. Международная ассоциация гериатрической онкологии International Society of Geriatric Oncology (SIOG) рекомендует проводить скрининг когнитивных нарушений всем пациентам старше 70 лет [17]. Определение когнитивной функции также имеет смысл перед началом обсуждения вариантов лечения.

Для оценки когнитивной функции есть несколько опросников. Наиболее широко применяемый в условиях клиники — Mini Mental Status examination (MMSE) — содержит 11 задач. Однако Montreal Cognitive Assessment гораздо более специфичен, чем MMSE [18]. Наиболее простым и удобным в применении является опросник Mini-Cog, состоящий всего из нескольких вопросов.

Питание

Пониженное питание и потеря веса характерны для онкологических больных и встречаются чаще, чем в 44 % случаев. При этом снижение веса является общепризнанным и известным фактором риска смерти и более длительного пребывания в условиях стационара [19].

Так, для пациентов с пониженной массой тела пребывание в стационаре увеличивается до 19,3±19,4 по сравнению с 13,3±19,4 днями в контрольной группе (P < 0,0001) [20]. Благоприятный прогноз имеют пациенты с потерей веса не более 5 %, а выраженным фактором риска смертности является потеря веса более чем на 10 % [21]. Mini-Nutritional Assessment является удобным опросником, включающим 6 вопросов для оценки уровня питания. Низкие показатели этого опросника коррелируют с худшей переносимостью химиотерапии и повышенной смертностью [22].

Проще, чем кажется

Вряд ли CGA может быть рутинной для всех онкологических пациентов. Да и требуется ли она всем — вопрос спорный. SIOG и National Comprehensive Cancer Network (NCCN) рекомендуют проходить CGA всем пациентам старше 70 лет. Но и более молодой возраст — не критерий для отказа от CGA.

Мета-анализ исследований показал, что внедрение CGA снижает смертность у больных гериатрического профиля с сохранением функциональных показателей [23]. Использование CGA в 70 % случаев позволило избежать возможных последствий терапии, чем при стандартном онкологическом обследовании [24].

Ряд исследований демонстрируют, что результаты CGA повлияли на изменение тактики лечения чуть ли не в половине случаев, другие говорят об отсутствии влияния полученных данных на результаты предполагаемого лечения. Данные рандомизированного клинического исследования (РКИ), показавшего отсутствие различий в общей выживаемости (ОВ) при применении CGA, расстраивают сторонников гериатрического подхода [25].

Однако в этом РКИ отмечено снижение токсичности и улучшение качества жизни пациентов, что для стариков может быть даже более значимым, чем преодоление теоретических рекордов по ОВ. И хотя CGA кажется сложным и громоздким исследованием, более 3/4 пациентов способны самостоятельно пройти анкетирование, затратив менее получаса. Более того, сами опросники сейчас «подстраиваются под рядового специалиста» и все чаще используются именно как ориентир для выявления необходимости обращения в профильные геронтологические центры, отмечает Harvey Jay Cohen в уже процитированной статье об эволюции гериатрической оценки. На основании анкетирования и минимальных клинических исследований предложены калькуляторы для вычисления возможных рисков химиотерапии — CARG и CRASH.

В литературе эксперты единогласно отмечают что, проведение CGA — это удел специализированных гериатрических центров. Но в практике онколога могут присутствовать и отдельные компоненты CGA или модифицированные или упрощенные опросники, которые если уж и не изменят онкологическое лечение, то вовремя подскажут обратиться за помощью к коллегам.

Список литературы находится в редакции.

01.10.2018