27.12.2024

Активное наблюдение – стратегия без единого мнения

Активное наблюдение (Active Surveillance) – это один из подходов (и в последнее время все более распространенных) к лечению пациентов с локализованным РПЖ. Однако как проводить активное наблюдение? В этом вопросе единства в профессиональной среде нет.

В одном из наиболее крупных многоцентровых исследований (ProtecT) по сравнению хирургического лечения, лучевой терапии и активного наблюдения 17-летняя канцерспецифическая выживаемость не отличалась среди пациентов, которых оперировали, облучали и просто активно наблюдали. Однако выживаемость без прогрессирования была ниже у пациентов при активном наблюдении. Самое интересное, что в исследование включались все группы риска прогрессирования (66% – низкий, 24% – промежуточный и 10% – высокий риск). Таким образом, 1/3 пациентов (34%) относилась к группе промежуточного и высокого риска прогрессирования.

При анализе вторичных точек было продемонстрировано, что в группе активного наблюдения было диагностировано больше случаев прогрессирования, как локальных, так и до метастатической болезни, чем в двух других группах. Кроме того, большая доля пациентов в группе активного наблюдения получала длительную андроген-депривационную терапию. Однако это не оказало негативного влияния на общую выживаемость.

А почти 25% пациентов, находившихся под активным наблюдением, никогда не нуждались в лечении.

Протокол активного наблюдения, использовавшийся в исследовании, включал в себя:

анализ уровня ПСА каждые 3 мес. в течение 1 года, далее каждые 3–6 мес.;
контрольные приемы в случае появления симптомов (мочевых или системных) или нестабильного уровня ПСА;
пальцевое ректальное исследование (ПРИ) на контрольном приеме.

Важно отметить, что протокол не включал в себя регулярное проведение МРТ малого таза и рестадирующую биопсию. В настоящее время современные протоколы включают также вышеназванные опции.

А что в международных клинических рекомендациях?

NCCN 2024 рекомендует активное наблюдение:

как единственную опцию у больных группы очень низкого риска прогрессирования (имеются ВСЕ критерии: cT1c, Grade Group 1, ПСА < 10 нг/мл, < 3 позитивных биоптатов, ≤ 50% поражения столбиков, плотность ПСА < 0,15 нг/мл/г);
как предпочтительную опцию у больных группы низкого риска прогрессирования (имеются ВСЕ критерии: cT1–cT2a, Grade Group 1, ПСА < 10 нг/мл, но не входящие в группу очень низкого риска).

Протокол активного наблюдения NCCN

Определение уровня ПСА не чаще 1 раза в 6 мес. (либо при появлении симптомов).
Пальцевое ректальное исследование не чаще 1 раза в 12 мес. (либо при появлении симптомов).
Рассмотреть возможность повторных МРТ органов малого таза не чаще 1 раза в 12 мес. (либо при появлении симптомов). Большинству пациентов следует проводить рестадирующие биопсии каждые 2–5 лет. Рекомендована fusion-биопсия при наличии очага поражения на мпМРТ.
Повторные рестадирующие биопсии предстательной железы не чаще 1 раза в 12 мес. (либо при появлении симптомов).

EAU 2024

Рекомендуемые критерии включения для активного наблюдения: cT1–cT2a, ПСА < 10 нг/мл, плотность ПСА < 0,15 нг/мл/г.

Отмечается, что критерии были поддержаны консенсусом исследования DETECTIVE (EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Prostate Cancer Guideline Panel Consensus).

Биомаркеры, включая Oncotype Dx^®, Prolaris^®, Decipher^®, PORTOS и ProMark^®, являются многообещающими для отбора пациентов на АН. Однако эти маркеры используются только в рамках клинических исследований.
Несколько исследований указывают на то, что ПСМА-ПЭТ-КТ или ПСМА-ПЭТ-МРТ может иметь дополнительную ценность для стратификации риска перед АН. Однако на данный момент объем исследований не позволяет рекомендовать этот метод вне протоколов клинических исследований.

Протокол активного наблюдения EAU

На основании консенсусного исследования DETECTIVE.

Определение уровня ПСА не реже 1 раза в 6 мес.
Пальцевое ректальное исследование не реже 1 раза в год.
Рестадирующие биопсии.

На основании консенсусной группы MOVEMBER.

Нет необходимости в рутинном пальцевом ректальном исследовании при регулярных мпМРТ (без динамики).
Нет необходимости в рестадирующих биопсиях при стабильных уровнях ПСА, показателях плотности ПСА. А изменение этих показателей должно побуждать к выполнению мпМРТ.

Рекомендации МЗ РФ

Активное наблюдение рекомендовано с целью уменьшения процента случаев излишнего лечения пациентов с клинически локализованным РПЖ группы очень низкого риска прогрессирования без отказа от радикального лечения, как при выжидательной тактике.

Критерии включения

ПСА < 10 нг/мл; Глисон < 7 баллов; менее 3 положительных биоптатов, опухоль в каждом биоптате не должна занимать площадь более 50%; клиническая стадия сТ1–сТ2а.

В клинических рекомендациях МЗ РФ нет четкого протокола активного наблюдения пациентов, публикуются лишь критерии для начала лечения после АН.

Активное наблюдение остается важной опцией для пациентов очень низкого и низкого рисков прогрессирования, что подтверждается и исследованиями реальной практики, демонстрирующими высокий уровень интеграции АН в реальную практику. Однако до сих пор нет консенсуса по протоколам активного наблюдения.

Литература

Hamdy FC et al., ProtecT Study Group. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 2023 Apr 27; 388 (17): 1547–1558. Epub 2023 Mar 11. PMID: 36912538.
NCCN guidelines prostate cancer 2024.
EAU prostate cancer guidelines 2024.
Рекомендации МЗ РФ «Рак предстательной железы» 2021.
Wu RC, Qi J, Linsell S, Ghani K, Montie J, Miller DC, et al. PD13-02. Trends in prostate cancer treatment: data from the Michogan Urologic surgical improvement collaborative. Journal of Urology. 2020 Apr 1 .

Текст подготовил: Альберт Аделевич Измайлов, Московская городская онкологическая больница №62 Департамента здравоохранения города Москвы, г. Москва.

27.12.2024